[科普中國]-胸部損傷

胸部損傷(Thoracic trauma)由車禍、擠壓傷、摔傷和銳器傷所致的損傷，根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同，胸部損傷可分為鈍性傷和穿透傷；根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通，可分為開放傷和閉合傷。

病因胸部損傷(Thoracic trauma)由車禍、擠壓傷、摔傷和銳器傷所致，包括胸壁挫傷、裂傷、肋骨及胸骨骨折、氣胸、血胸、肺挫傷、氣管及主支氣管損傷、心臟損傷、膈肌損傷、創(chuàng)傷性窒息等，有時可合并腹部損傷。

分類根據(jù)損傷暴力性質(zhì)不同，胸部損傷可分為鈍性傷和穿透傷；根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通，可分為開放傷和閉合傷1。

鈍性胸部損傷鈍性胸部損傷由減速性、擠壓性、撞擊性或沖擊性暴力所致，損傷機制復雜，多有肋骨或胸骨骨折，常合并其他部位損傷，傷后早期容易誤診或漏診；器官組織損傷以鈍挫傷與挫裂傷為多見，心肺組織廣泛鈍挫傷后繼發(fā)的組織水腫常導致急性呼吸窘迫綜合癥、心力衰竭和心律失常，鈍性傷病人多數(shù)不需要開胸手術(shù)治療。

穿透性胸部損傷穿透性胸部損傷由火器、刃器或銳器致傷，損傷機制較清楚，損傷范圍直接與傷道有關(guān)，早期診斷較容易；器官組織裂傷所致的進行性血胸是傷情進展快、病人死亡的主要原因，相當部分穿透性胸部損傷病人需開胸手術(shù)治療。

緊急處理胸部損傷的緊急處理，包括入院前急救處理和入院后的急診處理兩部分。

院前急救處理包括基本生命支持與嚴重胸部損傷的緊急處理。

基本生命支持的原則為：維持呼吸通暢、給氧、控制外出血、補充血容量、鎮(zhèn)痛、固定長骨骨折、保護脊柱（尤其是頸椎），并迅速轉(zhuǎn)運。威脅生命的嚴重胸外傷需在現(xiàn)場施行特殊急救處理：張力性氣胸需放置具有單向活瓣作用的胸腔穿刺針或胸腔閉式引流；開放性氣胸需迅速包扎和封閉胸部吸吮傷口，有條件時安置上述穿刺針或引流管；對大面積胸壁軟化的連枷胸有呼吸困難者，予以人工輔助呼吸。

院內(nèi)急診處理胸部損傷大多數(shù)可通過比較簡單的處理得到緩解，甚至挽救生命。需要剖胸手術(shù)者僅占10%-15%。因而對胸部創(chuàng)傷應嚴格掌握手術(shù)適應癥及把握手術(shù)時機，如有明確手術(shù)指征，應及時開胸。

急診開胸手術(shù)適應癥1.胸膜腔內(nèi)進行性出血

2.心臟大血管損傷

3.嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷

4.食管破裂

5.胸腹聯(lián)合傷

6.胸壁大塊缺損

7.胸內(nèi)存留較大的異物

伴隨癥狀肋骨骨折1.病因及發(fā)病機制：直接暴力或間接暴力作用于胸壁可以造成肋骨骨折，其占全部胸部外傷的60%以上。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病變可具有不同的特點：作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，斷端向內(nèi)移位，可刺破肋間血管、胸膜和肺，產(chǎn)生血胸或（和）氣胸。間接暴力如胸部受到前后擠壓時，骨折多在肋骨中段，斷端向外移位，刺傷胸壁軟組織，產(chǎn)生胸壁血腫。槍彈傷或彈片傷所致肋骨骨折常為粉碎性骨折。

2.臨床表現(xiàn)：肋骨骨折多發(fā)生在第4～7肋；第1～3肋有鎖骨、肩胛骨及肩帶肌群的保護而不易傷折；第8～10肋漸次變短且連接于軟骨肋弓上，有彈性緩沖，骨折機會減少；第11和12肋為浮肋，活動度較大，甚少骨折。但是，當暴力強大時，這些肋骨都有可能發(fā)生骨折。在兒童，肋骨富有彈性，不易折斷，而在成人，尤其是老年人，肋骨彈性減弱，容易骨折。
單處肋骨骨折時，患者述胸痛，深呼吸或咳嗽時疼痛加重。檢查局部無明顯異常，或有輕度皮下組織淤血腫脹，但骨折處有壓痛。胸廓擠壓試驗陽性（用手前后擠壓胸廓可引起骨折部位劇痛）有助于診斷。

多處肋骨多處骨折，成為連枷胸?？僧a(chǎn)生胸壁軟化，形成反常呼吸運動。嚴重連枷胸多合并肺挫傷，可導致氣短、發(fā)紺和呼吸困難，是胸外傷死亡原因之一。第1或第2肋骨骨折合并鎖骨骨折或肩胛骨骨折時，應注意有無鎖骨下血管、神經(jīng)及胸內(nèi)臟器損傷。下胸部肋骨骨折，要注意有無膈肌及腹腔臟器損傷。

3.診斷：單處肋骨骨折，根據(jù)局部壓痛和胸廓擠壓實驗陽性，易于診斷。多跟多處肋骨骨折依據(jù)癥狀，反常呼吸運動，查體發(fā)現(xiàn)浮動胸壁，以及胸部X線檢查，診斷并不困難。胸部X線平片或肋骨像可證實肋骨骨折診斷，并能顯示胸內(nèi)臟器有無損傷及并發(fā)癥（如氣胸、肺挫傷、縱膈增寬等）。需要注意如肋骨無明顯移位，或肋骨與肋軟骨交界處離斷，胸片可能不顯示，或看不出骨折線，3-6周后復查X線胸片始顯現(xiàn)骨痂影。懷疑合并肺挫傷，應行胸部CT檢查明確肺挫傷的部位、范圍和嚴重程度，有時可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)血腫和肺裂傷。嚴重多發(fā)性肋骨骨折或連枷胸應進行連續(xù)動脈血氣分析檢查，以明確低氧血癥程度。

4.治療：肋骨骨折的治療原則為止痛、保持呼吸道通暢、預防肺部感染。

單處肋骨骨折不需要整復及固定，治療主要是止痛，可口服止痛藥。多根多處肋骨骨折，胸廓浮動，選用下述適宜方法處理，以消除反常呼吸運動。

（1）加壓包扎法：在胸壁軟化區(qū)施加外力，或用厚敷料覆蓋，加壓固定。這只適用于現(xiàn)場急救或較小范圍的胸壁軟化；

（2）牽引固定法：適用于大塊胸壁軟化；

（3）手術(shù)固定法：適用于因胸部外傷合并癥需開胸探查的患者。嚴重胸部外傷合并肺挫傷的患者，出現(xiàn)明顯的呼吸困難，發(fā)紺，呼吸頻率>30次/分或1．0L為大量。傷員會出現(xiàn)不同程度的面色蒼白、脈搏細速、血壓下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表現(xiàn)；并有呼吸急促，肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診濁音和呼吸音減低等胸腔積液的臨床和胸部X線表現(xiàn)。立位胸片可發(fā)現(xiàn)200ml以上的血胸，臥位時胸腔積血≥1000ml也容易被忽略。胸膜腔穿刺抽出不凝固的血可明確診斷。

具備以下征象提示存在進行性血胸：

①持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定；

②閉式胸腔引流量每小時超過200ml，持續(xù)3小時；

③血紅蛋白量、紅細胞計數(shù)和紅細胞比容進行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細胞計數(shù)與周圍血相接近。

具備以下情況應考慮感染性血胸：

①有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)；

②抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染；

③胸腔積血無感染時紅細胞白細胞計數(shù)比例應與周圍血相似，即500：1，感染時白細胞計數(shù)明顯增加，比例達100：1；

④積血涂片和細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。當閉式胸腔引流量減少，而體格檢查和放射學檢查發(fā)現(xiàn)血胸持續(xù)存在的證據(jù)，應考慮凝固性血胸。

3.治療：治療非進行性血胸可根據(jù)積血量多少，采用胸腔穿刺或閉式胸腔引流術(shù)治療。原則上應及時排出積血，促使肺復張，改善呼吸功能，并使用抗生素預防感染。由于血胸持續(xù)存在會增加發(fā)生凝固性或感染性血胸的可能性，因此閉式胸腔引流術(shù)的指征應放寬。進行性血胸應及時行開胸探查手術(shù)。凝固性血胸應待傷員情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)，清除血塊，并剝除胸膜表面血凝塊機化而形成的包膜。感染性血胸應及時改善胸腔引流，排盡感染性積血積膿；若無明顯效果或肺復張不良，應盡早手術(shù)清除感染性積血，剝離膿性纖維膜。近年電視胸腔鏡已用于凝固性血胸、感染性血胸的處理，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、療效確切、術(shù)后病人恢復快等優(yōu)點。

胸骨骨折1.病因：胸骨骨折通常由暴力直接作用所致，最常見的是交通事故中駕駛員胸部撞擊方向盤。大多數(shù)胸骨骨折為橫斷骨折，好發(fā)于胸骨柄與體部交界處或胸骨體部。胸骨旁多根肋軟骨骨折，可能發(fā)生胸骨浮動，導致連枷胸。胸骨骨折容易合并鈍性心臟損傷，氣管、支氣管和胸內(nèi)大血管及其分支損傷3。

2.臨床表現(xiàn)：胸骨骨折病人有明顯胸痛、咳嗽，呼吸和變動體位時疼痛加重，伴有呼吸淺快、咳嗽無力和呼吸道分泌物增多等。胸骨骨折部位可見畸形，局部有明顯壓痛。骨折斷端移位通常為骨折下斷端向前，上斷端向后，兩者重疊。側(cè)位和斜位X線片可發(fā)現(xiàn)胸骨骨折斷裂線。

3.治療：單純胸骨骨折的治療主要為臥床休息、局部固定、鎮(zhèn)痛和防治并發(fā)癥。斷端移位的胸骨骨折應在全身情況穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，盡早復位治療。一般可在局部麻醉下，采用胸椎過伸、挺胸、雙臂上舉的體位，借助手法將重疊在上方的骨折端向下加壓復位。手法復位勿用暴力，以免產(chǎn)生合并傷。骨折斷端重疊明顯、估計手法復位困難，或存在胸骨浮動的病人，需在全麻下手術(shù)切開復位，在骨折斷端附近鉆孔，用不銹鋼絲予以固定。采用手術(shù)固定者可早期下床活動，經(jīng)手法復位者，需臥床休息2～3周。

肺損傷1.病因：根據(jù)損傷的組織學特點，肺損傷包括肺裂傷、肺挫傷和肺爆震(沖擊)傷。肺裂傷伴有臟層胸膜裂傷者可發(fā)生血氣胸，而臟層胸膜完整者多形成肺內(nèi)血腫。肺爆震傷由爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊損傷肺組織。肺挫傷大多為鈍性暴力致傷，引起肺和血管組織損傷，在傷后炎癥反應中毛細血管通透性增加，炎性細胞沉積和炎性介質(zhì)釋放，使損傷區(qū)域發(fā)生水腫，大面積肺間質(zhì)和肺泡水腫則引起換氣障礙，導致低氧血癥。

2.診斷：肺裂傷所致血氣胸的診斷與處理如前所述。肺內(nèi)血腫大多在胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為肺內(nèi)圓形或橢圓形、邊緣清楚、密度增高的團塊狀陰影，常在2周至數(shù)月自行吸收。肺挫傷病人表現(xiàn)為呼吸困難、咯血、血性泡沫痰及肺部啰音，重者出現(xiàn)低氧血癥。常伴有連枷胸。X線胸片出現(xiàn)斑片狀浸潤影，一般傷后24～48小時變得更明顯，CT檢查準確率高于X線檢查。

3．治療原則：

①及時處理合并傷；

②保持呼吸道通暢；

③氧氣吸入；

④限制晶體液過量輸入；

⑤給予腎上腺皮質(zhì)激素；

⑥低氧血癥使用機械通氣支持。

氣管與主支氣管損傷鈍性氣管、主支氣管損傷的可能機制為：

①胸部受壓時驟然用力屏氣，氣管和主支氣管內(nèi)壓力驟增引發(fā)破裂；

②胸部前后方向擠壓使兩肺移向側(cè)方，氣管分叉處強力牽拉導致主支氣管起始部破裂；

③減速和旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的剪切力作用于肺門附近主支氣管，產(chǎn)生破裂；

④頭頸部猛力后仰，氣管過伸使胸廓入口處氣管斷裂。穿透性氣管、支氣管損傷直接與傷道或彈道路徑有關(guān)，頸部氣管傷常伴有甲狀腺、大血管與食管損傷，胸內(nèi)氣管、主支氣管損傷常伴有食管和血管損傷。氣管插管、氣管切開、內(nèi)鏡檢查和異物摘取都可能誤致氣管或主支氣管損傷。

(一)主支氣管損傷

多發(fā)生在距隆突2～75px的主支氣管段。左主支氣管較長，損傷機會較多。

臨床表現(xiàn)主支氣管損傷表現(xiàn)為咳嗽、咯血、呼吸困難、縱隔和皮下氣腫、張力性氣胸或張力性血氣胸。具備以下情況之一者應懷疑存在主支氣管損傷：

①胸部損傷存在嚴重縱隔和皮下氣腫；

②張力性氣胸；

③安置閉式胸腔引流后持續(xù)漏氣且肺不能復張；

④胸部X線正位片顯示肺不張，肺尖降至主支氣管平面以下，側(cè)位片發(fā)現(xiàn)氣體聚積在頸深筋膜下方。纖維支氣管鏡檢有助于確定診斷和判斷損傷部位。
治療首先保持呼吸道通暢、糾正休克和緩解張力性氣胸。明確診斷，應盡早開胸探查，行支氣管修補成形手術(shù)。早期手術(shù)有助于肺復張、防止支氣管狹窄，而且手術(shù)操作較容易。晚期手術(shù)病人都存在肺不張，能否保留肺的關(guān)鍵在于遠端肺能否復張，對于不能復張的肺應作肺葉或全肺切除。

(二)氣管損傷

頸前部鈍性暴力可導致喉與氣管分離、氣管破裂或斷裂，也可引起多個氣管軟骨環(huán)破壞，致氣管軟化而發(fā)生窒息。胸骨骨折斷端向后移位可能撕裂胸內(nèi)氣管段。氣管損傷常合并頸椎、甲狀腺、食管和頸部大血管損傷。
臨床表現(xiàn)鈍性氣管損傷的臨床表現(xiàn)為咳嗽、喘鳴、呼吸困難、發(fā)音改變、咯血、頸部皮下或縱隔氣腫。有的病人伴有胸骨骨折。穿透性氣管損傷可發(fā)現(xiàn)頸胸部的傷道和彈道，傷口處?？捎袣怏w隨呼吸逸出。病人常有咯血、頸部皮下和縱隔氣腫。
治療應緊急行氣管插管，阻止血液與分泌物流入遠端氣管，保持呼吸道通暢。氣管橫斷或喉氣管分離時遠端氣管可能回縮入胸腔，需緊急作頸部低位橫切口，切開氣管旁筋膜，手指探查后用組織鉗夾住遠斷端，插入氣管導管。氣管插管困難時可插入纖維支氣管鏡，再引入氣管插管。修補吻合時如有氣管壁嚴重挫傷，可切除2～4個氣管環(huán)，再作吻合手術(shù)。

心臟損傷心臟損傷可分為鈍性心臟損傷與穿透性心臟損傷。鈍性損傷多由胸前區(qū)撞擊、減速、擠壓、高處墜落、沖擊等暴力所致。穿透傷多由銳器、刃器或火器所致。
(一)鈍性心臟損傷

鈍性心臟損傷的嚴重程度與鈍性暴力的撞擊速度、質(zhì)量、作用時間、心臟舒縮時相和心臟受力面積有關(guān)。輕者多為無癥狀的心肌挫傷，重者甚至可發(fā)生心臟破裂。

臨床表現(xiàn)及診斷：輕度心肌挫傷可能無明顯癥狀，中重度挫傷可出現(xiàn)胸痛、心悸、氣促，甚至心絞痛等。病人可能存在胸前壁軟組織損傷和胸骨骨折。常用的輔助檢查為：①心電圖；②超聲心動圖；③心肌酶學檢測。

治療主要為休息、嚴密監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)痛等。臨床特殊治療主要針對可能致死的并發(fā)癥，如心律失常和心力衰竭。

(二)穿透性心臟損傷

穿透性心臟損傷多由火器、刃器或銳器致傷。

臨床表現(xiàn)及診斷：穿透性心臟損傷的病理生理及臨床表現(xiàn)取決于心包、心臟損傷程度和心包引流情況。致傷物和致傷動能較小時，心包與心臟裂口較小，心包裂口易被血凝塊阻塞而引流不暢，導致心臟壓塞。臨床表現(xiàn)為靜脈壓升高、頸靜脈怒張，心音遙遠、心搏微弱，脈壓小、動脈壓降低的貝克三聯(lián)征。致傷物和致傷動能較大時，心包和心臟裂口較大，心包裂口不易被血凝塊阻塞，大部分出血流入胸腔，主要表現(xiàn)為失血性休克。
診斷要點：

①胸部傷口位于心臟體表投影區(qū)域或其附近；

②傷后時間短；

③貝克三聯(lián)征或失血性休克和大量血胸的體征。穿透性心臟傷的病情進展迅速，依賴胸部X線、心電圖、超聲波、超聲心動圖，甚至心包穿刺術(shù)明確診斷都是耗時、準確性不高的方法。對于傷后時間短、生命體征尚平穩(wěn)、不能排除心臟傷者，應在具備全身麻醉手術(shù)條件的手術(shù)室，在局麻下擴探傷道以明確診斷，避免延誤搶救的黃金時機。
治療：已有心臟壓塞或失血性休克者，應立即在急診室施行開胸手術(shù)。在氣管插管全身麻醉下，切開心包緩解壓塞，控制出血，迅速補充血容量。心臟介入診治過程中發(fā)生的醫(yī)源性心臟損傷，發(fā)現(xiàn)后應立即終止操作、拔除心導管，給予魚精蛋白中和肝素抗凝作用，進行心包穿刺抽吸治療。穿透性心臟損傷經(jīng)搶救存活者，應注意心臟內(nèi)有無殘留的異物及其它病變，如創(chuàng)傷性室間隔缺損、瓣膜損傷、創(chuàng)傷性室壁瘤、心律失常、假性動脈瘤或反復發(fā)作的心包炎等[3]。

膈肌損傷根據(jù)致傷暴力不同，膈肌損傷可分為穿透性或鈍性膈肌傷。穿透性損傷多由火器或刃器致傷，傷道的深度與方向直接與受累的胸腹臟器有關(guān)，多伴有失血性休克。鈍性損傷的致傷暴力大，損傷機制復雜，常伴有多部位損傷。而膈肌損傷的臨床表現(xiàn)較輕，往往被其它重要臟器損傷所掩蓋而漏診，至數(shù)年后發(fā)生膈疝才被發(fā)現(xiàn)。
(一)穿透性膈肌損傷

下胸部或上腹部穿透性損傷都可累及膈肌，造成穿透性膈肌損傷。穿透性暴力所致單純膈肌傷較為少見。胸腹或腹胸聯(lián)合傷除了軀體傷口處大量外出血、失血性休克等臨床表現(xiàn)外，一般多同時存在血胸、血氣胸、心包積血，腹腔積血、積氣和空腔臟器穿孔所致的腹膜炎體征。床旁B超檢查可快速、準確地判斷胸腹腔積血情況。胸腔穿刺術(shù)和腹腔穿刺術(shù)，是判斷胸腹腔積血的簡單而有效的措施。

穿透性膈肌損傷應急診手術(shù)治療。首先處理胸部吸吮傷口和張力性氣胸，輸血補液糾正休克，并迅速手術(shù)。根據(jù)傷情與臨床表現(xiàn)選擇經(jīng)胸或經(jīng)腹切口，控制胸腹腔內(nèi)出血，仔細探查胸腹腔器官，并對損傷的器官與膈肌予以修補。
(二)鈍性膈肌損傷

鈍性膈肌傷多由于膈肌附著的胸廓下部驟然變形和胸腹腔之間壓力梯度驟增引起膈破裂。交通事故和高處墜落是導致鈍性膈肌傷最常見的原因。約90%的鈍性膈肌損傷發(fā)生在左側(cè)。鈍性傷所致膈肌裂口較大，有時達250px以上，常位于膈肌中心腱和膈肌周邊附著處。腹內(nèi)臟器很容易通過膈肌裂口疝入胸腔，常見疝入胸腔的腹內(nèi)臟器依次為胃、脾、結(jié)腸、小腸和肝。嚴重鈍性暴力不單可致膈肌損傷，還常導致胸腹腔內(nèi)臟器挫裂傷，并常伴有顱腦、脊柱、骨盆和四肢等多部位傷。
血氣胸和疝入胸腔的腹腔臟器引起肺受壓和縱隔移位，導致呼吸困難、傷側(cè)胸部呼吸音降低，叩診呈濁音或鼓音等。疝入胸腔的腹內(nèi)臟器發(fā)生嵌頓與絞窄，可出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹脹和腹膜刺激征等消化道梗阻或腹膜炎表現(xiàn)。值得注意的是，膈肌破裂后初期可能不易診斷，臨床體征和胸部X線檢查結(jié)果均缺乏特異性，CT檢查有助于診斷。由于進入腸道的氣體和造影劑可將疝入腸袢的部分梗阻轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆Ｗ瑁式心c道氣鋇雙重造影檢查。膈疝病人應慎作胸腔穿刺或閉式胸腔引流術(shù)，因為可能傷及疝入胸腔的腹內(nèi)臟器。對于疑有創(chuàng)傷性膈疝者，禁用充氣的軍用抗休克褲，以免增加腹內(nèi)壓。
一旦高度懷疑或確診為創(chuàng)傷性膈破裂或膈疝，而其它臟器合并傷已穩(wěn)定者，應盡早進行膈肌修補術(shù)。仔細探查胸腹腔內(nèi)臟器，并予以相應處理。

創(chuàng)傷性窒息創(chuàng)傷性窒息是鈍性暴力作用于胸部所致的上半身廣泛皮膚、粘膜的末梢毛細血管瘀血及出血性損害。當胸部與上腹部受到暴力擠壓時，病人聲門緊閉，胸內(nèi)壓驟然劇增，右心房血液經(jīng)無靜脈瓣的上腔靜脈系統(tǒng)逆流，造成末梢靜脈及毛細血管過度充盈擴張并破裂出血。
臨床表現(xiàn)為面、頸、上胸部皮膚出現(xiàn)針尖大小的紫藍色瘀點和瘀斑，以面部與眼眶部為明顯?？谇?、球結(jié)膜、鼻腔粘膜有瘀斑，甚至出血；視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血可產(chǎn)生暫時性或永久性視力障礙；鼓膜破裂可致外耳道出血、耳鳴、甚至聽力障礙。傷后多數(shù)病人有暫時性意識障礙、煩躁不安、頭昏、譫妄，甚至四肢痙攣性抽搐，瞳孔可擴大或極度縮小，上述表現(xiàn)可能與腦內(nèi)輕微點狀出血和腦水腫有關(guān)。若有顱內(nèi)靜脈破裂，病人可發(fā)生昏迷，甚至死亡。創(chuàng)傷性窒息所致的出血點及瘀斑，一般經(jīng)2～3周后可自行吸收消退。一般病人，需在嚴密觀察下進行對癥處理，有合并傷者應針對具體傷情給予積極治療。