[科普中國]-拇僵硬

拇僵硬是一種累及第一跖趾關(guān)節(jié)的疼痛性關(guān)節(jié)炎，主要表現(xiàn)為第一跖趾關(guān)節(jié)背伸受限與背側(cè)骨贅形成，導(dǎo)致跖趾關(guān)節(jié)背伸受限。跖趾關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)度約為背伸100°和跖屈30°，其中約60°背伸為完成正常步態(tài)和日常生活活動(dòng)所必需，因此，拇僵硬患者行走與穿鞋受到較大影響。與其他類型的關(guān)節(jié)炎相比，此類關(guān)節(jié)炎累及的人群較為年輕。據(jù)估計(jì)在60歲及以上的人群中，其發(fā)病率約為1/45。

病因拇僵硬的確切病因尚不明確。但有許多學(xué)者指出，一些可引起拇趾跖趾關(guān)節(jié)應(yīng)力增高的因素可能為拇僵硬的易感因素，包括跖骨頭扁平、第一跖骨過長、第一跖骨背伸、鞋子不適、足過于細(xì)長、先天性的畸形、腓腸肌攣縮、扁平足和足旋前。除此之外，創(chuàng)傷也可引起退變的過程。累積性的微創(chuàng)傷也可繼發(fā)于負(fù)重異常、系統(tǒng)性疾病、骨軟骨炎、人工草皮趾損傷或感染。除了上述這些易患因素和解剖因素，許多病例的病因還不清楚。

上述各種易患因素和解剖因素造成第一跖趾關(guān)節(jié)杵臼關(guān)節(jié)的不匹配和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)的改變，導(dǎo)致早期背伸時(shí)關(guān)節(jié)面的壓力升高及繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎。退行性變最初以滑膜炎起病，同時(shí)伴有跖骨頭背側(cè)關(guān)節(jié)面的退行性變。跖趾關(guān)節(jié)強(qiáng)力背伸時(shí)，近節(jié)趾骨基底部與跖骨頭背側(cè)相撞擊，造成關(guān)節(jié)軟骨或軟骨下骨損傷，隨之而來是軟骨侵襲和背側(cè)及外側(cè)骨贅形成。隨著骨贅增大與更加突出而更加限制了拇趾的活動(dòng)范圍。

臨床表現(xiàn)拇僵硬一般表現(xiàn)為第一跖趾關(guān)節(jié)的隱性疼痛、僵硬、腫脹，且無創(chuàng)傷病史。疼痛通常與活動(dòng)相關(guān)，并進(jìn)展為穿鞋困難，尤其是在穿著高跟鞋時(shí)。有時(shí)患者有急性骨軟骨損傷，會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的彈響和交鎖感。

檢查1.特征性病史

疼痛、背伸受限以及第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹，伴患者活動(dòng)能力下降。

2.查體

特征性表現(xiàn)為主被動(dòng)背伸受限，且背伸時(shí)可誘發(fā)疼痛。第一跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)骨突處以及背外側(cè)邊緣處常有觸痛。突出的骨贅背側(cè)常有皮膚改變。第一跖趾關(guān)節(jié)可觀察到并觸及不同程度的腫脹。病變晚期可因避免第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)生推進(jìn)動(dòng)作而出現(xiàn)前足旋后和以足的外側(cè)緣行走，導(dǎo)致步態(tài)異常。骨軟骨損傷早期的查體可以發(fā)現(xiàn)第一跖趾關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)和受壓時(shí)出現(xiàn)彈響和疼痛。在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)牽伸關(guān)節(jié)可以減輕上述癥狀。

3.影像學(xué)

拍攝足的負(fù)重下正位、側(cè)位以及斜位X線片，可以用來評價(jià)關(guān)節(jié)受累情況、關(guān)節(jié)間隙狹窄程度以及骨贅情況與撞擊程度。斜位片可以顯示跖骨頭的扁平，也可在正位片上關(guān)節(jié)間隙因背側(cè)骨贅遮擋而無法觀察時(shí)，通過斜位片評價(jià)剩存的關(guān)節(jié)間隙。其他影像學(xué)方法較少采用，但是偶爾行骨掃描或者M(jìn)RI掃描可以在普通平片出現(xiàn)證據(jù)之前發(fā)現(xiàn)早期的退行性改變或骨軟骨缺損。

治療拇僵硬的治療基于患者的癥狀、年齡及活動(dòng)量的受損程度。

1.保守治療

主要為應(yīng)用支具，旨在通過減小第一跖趾關(guān)節(jié)壓力來預(yù)防和緩解癥狀。通過對鞋子的修改來擴(kuò)大、加深拇趾空間以適應(yīng)增大的關(guān)節(jié)，并使用硬質(zhì)的搖椅底以減少關(guān)節(jié)的活動(dòng)。硬底的鞋子可以在工作時(shí)使用。對于運(yùn)動(dòng)員，可在運(yùn)動(dòng)鞋內(nèi)第一跖趾關(guān)節(jié)位置插入一個(gè)搖椅狀的硬質(zhì)鞋墊。有時(shí)可以使用搖椅底鞋墊、跖骨棒或鋼制鞋底，但這些支具會(huì)讓患者感到笨重而很少被接受。雖然矯形器可以加強(qiáng)足底、限制活動(dòng)，但也可因占據(jù)了鞋子內(nèi)的空間而加重癥狀。因此，如果使用矯形器，就必須擴(kuò)大鞋內(nèi)空間使其能夠同時(shí)容納增大的跖趾關(guān)節(jié)和矯形器。口服和經(jīng)皮應(yīng)用的非甾體類抗炎藥均可以用來減輕癥狀，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇激素可以暫時(shí)緩解急性期的癥狀。

2.手術(shù)治療

如果保守治療失敗，疼痛影響了日常活動(dòng)以及存在明顯的癥狀時(shí)，就應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)。手術(shù)的目的在于減輕疼痛、盡量保留活動(dòng)度、矯正畸形和保留肢體長度。手術(shù)方式有多種，但大體可以分為兩類：對輕度患者采取的保留關(guān)節(jié)的手術(shù)（清理術(shù)、關(guān)節(jié)唇切除術(shù)和近節(jié)趾骨背伸截骨術(shù)）和癥狀更嚴(yán)重時(shí)的犧牲關(guān)節(jié)的手術(shù)（關(guān)節(jié)切除成形術(shù)、關(guān)節(jié)間置成形術(shù)、人工假體關(guān)節(jié)置換術(shù)和幾乎很少采用的關(guān)節(jié)融合術(shù)）。根據(jù)病變程度、患者的目標(biāo)及期望來選擇術(shù)式，以取得更好的滿意度。

預(yù)防對于存在跖骨頭扁平、第一跖骨過長、第一跖骨抬高、扁平足、前足畸形等問題的患者，可以選擇拇趾空間較大的鞋子，避免穿前頭過窄的鞋子及高跟鞋。同時(shí)選擇較硬的鞋底以減少第一跖趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)度與應(yīng)力。