[科普中國]-直腸肛管損傷

直腸、肛管的損傷發(fā)生率并不高，但直腸損傷的處理比較復(fù)雜，其原因是：直腸內(nèi)細菌多，易感染；直腸周圍間隙多，血運差，感染易擴散形成間隙膿腫；直腸損傷合并其他臟器損傷，如骨盆骨折、盆腔大出血、尿道損傷或肛門括約肌損傷，處理困難；直腸損傷發(fā)病率低，外科醫(yī)生缺乏足夠的經(jīng)驗，早期診斷因難，易誤診、漏診。

病因1.會陰和肛門部插入傷

意外事故，如高處跌落，坐于木樁、鐵桿等棒狀物，刺傷直腸和肛管。高處墜落造成的骨盆骨折也可刺傷直腸或損傷盆腔其他臟器。

2.直腸異物

如食入的尖銳異物可造成直腸局部損傷，同性戀經(jīng)直腸性交也可引起損傷，性變態(tài)者將異物插入直腸也易損傷肛管或直腸。

3.意外創(chuàng)傷，交通事故，會陰、臀部的鈍器或重物擊傷

可廣泛撕裂肛門皮膚、肛管、肛門括約肌或直腸，舉重或排便用力過猛有時造成直腸撕裂。

4.火器傷

戰(zhàn)時多見，如彈片、刺刀等都可致?lián)p傷。

臨床表現(xiàn)癥狀按損傷部位和范圍不同。疼痛是常見的癥狀，可延遲于損傷后數(shù)小時或數(shù)日出現(xiàn)。腹膜內(nèi)損傷有疼痛，并有急性腹膜炎的表現(xiàn)。腹膜外損傷無腹膜炎表現(xiàn)。疼痛也不明顯，但感染一般嚴(yán)重，多合并厭氧菌感染。出血和休克常見。合并尿道或膀胱損傷時，直腸和傷口內(nèi)有尿液，尿有血和糞便，尿道破裂有尿外滲至直腸腔內(nèi)。晚期直腸傷的并發(fā)癥表現(xiàn)有直腸膀胱瘺、直腸陰道瘺、直腸外瘺及直腸狹窄、大便失禁等。

檢查1.直腸指診

臨床有下列情況均應(yīng)常規(guī)作直腸指檢：①暴力所致的肛管損傷，如撞傷、墜落傷；②肛門刺傷；③骨盆擠壓傷，下腹部踢傷；④傷后有肛門流血者。直腸指檢不但可發(fā)現(xiàn)傷口大小及數(shù)量，還可判斷肛門括約肌損傷情況，為治療提供參考。直腸指檢時指套上常染有血跡或尿液，如損傷部位低，可捫到破口，破損區(qū)有腫脹和壓痛等即可確診。

2.陰道指診

對疑有直腸傷的已婚婦女進行陰道指診，也有助于診斷，可觸及直腸前壁破裂口，并明確是否合并陰道破裂。

3.內(nèi)鏡檢查

對指診陰性者，進行直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)指診未能達到或遺漏的直腸破裂，因其能直觀損傷部位、范圍和嚴(yán)重程度，常能提供處理依據(jù)。

4.X線檢查

也是診斷直腸破裂必不可少的重要手段。發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體提示腹膜內(nèi)直腸破裂；通過骨盆相可了解骨盆骨折狀況和金屬異物的部位，在骨盆壁軟組織見到氣泡則提示腹膜外直腸破裂。

5.血常規(guī)檢查

白細胞計數(shù)及中性粒細胞增多。

診斷肛門和肛管損傷容易診斷。腹膜內(nèi)損傷癥狀明顯，亦容易診斷。第二類損傷即腹膜反折以下，肛提肌以上的損傷，由于癥狀不明顯，且合并傷多，對病情程度的估計比較困難。

治療直腸、肛管損傷的治療應(yīng)依病情而定，具體應(yīng)考慮如下情況。

1.損傷原因

①損傷的嚴(yán)重程度和深度、大小；②腹膜內(nèi)或腹膜外損傷；③是否合并有血管損傷；④是否合并其他臟器的損傷；⑤有無括約肌損傷；⑥損傷后傷口及組織、腹腔的污染程度；⑦損傷與治療的時間間隔；⑧患者全身情況。

2.處理原則

①徹底細致地止血；②細致地清創(chuàng)，盡量去除傷口或直腸內(nèi)異物；③近端完全性糞便改道轉(zhuǎn)流，同時清潔沖洗遠端結(jié)腸；④修補直腸傷口并及時縫合括約??；⑤直腸、肛管后或周圍間隙的充分引流，必要時傷口也需引流；⑥大量廣譜的抗生素；⑦恰當(dāng)?shù)靥幚砗喜?/p>

對于腹膜內(nèi)直腸損傷，可按結(jié)腸損傷的處理原則，需加行直腸后間隙引流。根據(jù)腹腔污染程度決定是否行乙狀結(jié)腸造口術(shù)。腹膜外直腸損傷，一般應(yīng)先剖腹探查后再行結(jié)腸造口，并大量沖洗腸腔，同時應(yīng)經(jīng)會陰清創(chuàng)、修補直腸損傷，并行直腸間隙引流。肛管的損傷如損傷輕，周圍無污染，只需行單純清創(chuàng)縫合。如損傷重，位置深，括約肌也有損傷時，應(yīng)行結(jié)腸造口，清創(chuàng)時盡量保留括約肌，并行修補，以免肛門功能不良。術(shù)后傷口愈合后應(yīng)定期擴肛和擴張直腸，預(yù)防狹窄。