[科普中國]-腦膜炎球菌性腦膜炎

腦膜炎球菌性腦膜炎是由腦膜炎雙球菌（Nm）引起的化膿性腦膜炎。致病菌由鼻咽部侵入血循環(huán)，最后局限于腦膜和脊髓膜，形成化膿性腦脊髓膜病變。主要臨床表現(xiàn)為突起發(fā)熱、頭痛、嘔吐、皮膚有淤斑、淤點(diǎn)及頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征。腦脊液呈化膿性改變。此外，腦膜炎球菌可不侵襲腦膜而僅表現(xiàn)為敗血癥，其中重者可呈暴發(fā)型發(fā)作，感染亦可發(fā)生于上、下呼吸道，關(guān)節(jié)，心包及眼等部位。

病因腦膜炎球菌為奈瑟菌屬之一。革蘭陰性。該菌僅存在于人體，可從帶菌者鼻咽部及患者的血液、腦脊液、皮膚淤點(diǎn)中檢出。在腦脊液涂片時(shí)病菌在中性粒細(xì)胞內(nèi)外均可見到。

臨床表現(xiàn)流腦的病情復(fù)雜多變，輕重不一，一般可表現(xiàn)為三個(gè)臨床類型，即普通型、暴發(fā)型和慢性敗血癥。此外，尚有非典型表現(xiàn)者。潛伏期1～7天，一般為2～3天。

1.普通型

占全部腦膜炎球菌感染后發(fā)病的絕大多數(shù)。按本病發(fā)展過程，可分為上呼吸道感染期、敗血癥期和腦膜炎期三個(gè)階段，但臨床上難以劃分。

（1）上呼吸道感染期 大多數(shù)患者并不產(chǎn)生任何癥狀，部分患者有咽喉疼痛、鼻咽部黏膜充血及分泌物增多，此時(shí)采取鼻咽拭子作培養(yǎng)可以發(fā)現(xiàn)腦膜炎球菌，但即使培養(yǎng)陽性，亦不能肯定上呼吸道癥狀系由腦膜炎球菌抑或由病毒所引起。

（2）敗血癥期 患者常無前驅(qū)癥狀，有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐、全身乏力、肌肉酸痛、食欲缺乏及神志淡漠等毒血癥癥狀。幼兒則有啼哭吵鬧、煩躁不安、皮膚感覺過敏及驚厥等。脈搏相應(yīng)增快，呼吸次數(shù)亦輕度增加。結(jié)膜可有充血。少數(shù)患者有關(guān)節(jié)痛。此期主要而顯著的體征是皮疹，主要為淤點(diǎn)和淤斑，見于全身皮膚及黏膜，大小為1～2mm至1cm。在淤點(diǎn)、淤斑出現(xiàn)前偶可見到全身性玫瑰色斑丘疹，且因血栓形成而發(fā)生皮膚大片壞死。少數(shù)患者脾臟亦可腫大。多數(shù)患者于1～2天內(nèi)發(fā)展為腦膜炎。

（3）腦膜炎期 腦膜炎的癥狀可以和敗血癥同時(shí)出現(xiàn)，有時(shí)則出現(xiàn)稍晚，多數(shù)于發(fā)病后24小時(shí)左右即較明顯?；颊吒邿峒岸狙Y持續(xù)，全身仍有淤點(diǎn)、淤斑，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重。因顱內(nèi)壓增高而頭痛欲裂，嘔吐頻繁，血壓可增高而脈搏減慢，常有皮膚感覺過敏、畏光、狂躁及驚厥。腦膜的炎癥表現(xiàn)為頸后疼痛、頸強(qiáng)直、角弓反張、凱爾尼格征及布魯津斯基征陽性。1～2天后患者可進(jìn)入譫妄、昏迷狀態(tài)，此時(shí)病情已甚嚴(yán)重，可出現(xiàn)呼吸或循環(huán)衰竭或其他并發(fā)癥。嬰兒發(fā)作常不典型，除高熱、拒食、吐奶、煩躁及啼哭外，驚厥、腹瀉及咳嗽較成人為多見，而腦膜刺激征可能缺如，前囟未閉者大多突出，對(duì)診斷有助。

2.暴發(fā)型

少數(shù)患者起病急驟，病勢(shì)兇險(xiǎn)，如不及時(shí)搶救，常于24小時(shí)內(nèi)甚至在6小時(shí)內(nèi)即可危及生命，稱為暴發(fā)型。

（1）暴發(fā)休克型 本型比較多見于兒童，但成人亦非少見。以高熱、頭痛、嘔吐開始，但中毒癥狀嚴(yán)重，精神極度萎靡，可有輕重不等的意識(shí)障礙，有時(shí)出現(xiàn)驚厥。常于短期（12小時(shí)）內(nèi)出現(xiàn)遍及全身的廣泛淤點(diǎn)、淤斑，且迅速擴(kuò)大，融合成大片皮下出血，或繼以壞死。休克是本型的重要表現(xiàn)之一，出現(xiàn)面色蒼灰，唇及指端發(fā)紺，四肢厥冷，皮膚花斑，脈搏細(xì)速，血壓明顯下降，脈壓縮小，不少患者血壓可下降至零。腦膜刺激征大多缺如，腦脊液大多澄清，細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度增加。血培養(yǎng)多為陽性。大多數(shù)患者實(shí)驗(yàn)室檢查有彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的證據(jù)。

（2）暴發(fā)腦膜腦炎型 此型亦多見于兒童。腦實(shí)質(zhì)損害的臨床癥狀明顯，患者迅速陷入昏迷，頻繁驚厥，有陽性錐體束征及兩側(cè)反射不等。眼底檢查可見靜脈迂曲甚至乳頭水腫。血壓持續(xù)升高。部分患者發(fā)展為腦疝。枕大孔疝（小腦扁桃體疝）時(shí)小腦的扁桃體疝入枕骨大孔內(nèi)，壓迫延髓，此時(shí)患者昏迷加深，瞳孔明顯縮小或散大，或忽大忽小，瞳孔邊緣亦不整齊，雙側(cè)肢體肌張力增高或強(qiáng)直，上肢多內(nèi)旋，下肢呈伸展性強(qiáng)直，呼吸不規(guī)則，或快、慢、深、淺不等，或暫停，或?yàn)槌槠鼧?、點(diǎn)頭樣呼吸，或?yàn)槌笔胶粑?，常提示呼吸將突然停止。有時(shí)患者無呼吸節(jié)律改變的先兆，亦可突然停止。天幕裂孔疝（顳葉疝）則因顳葉的鉤回或海馬回疝入天幕裂孔，壓迫間腦和動(dòng)眼神經(jīng)，其臨床表現(xiàn)和上述相似，僅于出現(xiàn)呼吸衰竭前常有同側(cè)瞳孔因動(dòng)眼神經(jīng)受壓而擴(kuò)大，光反應(yīng)消失，眼球固定或外展，對(duì)側(cè)肢體輕癱。

（3）混合型 此型兼有上述兩種暴發(fā)型的臨床表現(xiàn)，常同時(shí)或先后出現(xiàn)，是本病最嚴(yán)重的一型。

3.慢性腦膜炎球菌敗血癥

此型罕見。較多見于成人。病程常遷延數(shù)月之久?；颊叱Ｓ虚g歇性發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱發(fā)作，每次發(fā)熱歷時(shí)12小時(shí)后消退，相隔1～6天又有發(fā)作。體溫曲線和瘧疾頗類似，無熱期一般情況良好，在發(fā)熱后常成批出現(xiàn)皮疹（以紅色斑丘疹最為常見）。淤點(diǎn)、皮下出血、膿皰疹亦可見到，有時(shí)可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑樣皮疹，中心可有出血。皮疹多見于四肢，發(fā)熱下降后皮疹亦消退。關(guān)節(jié)疼痛亦較常見，發(fā)熱時(shí)加重，可為游走性，常累及多數(shù)關(guān)節(jié)，但關(guān)節(jié)腔滲液少見。少數(shù)患者有脾腫大。在慢性敗血癥病程中，小部分患者有時(shí)可因發(fā)生化膿性腦膜炎或心內(nèi)膜炎而病情急劇惡化，有心內(nèi)膜炎者大多死亡。其他化膿性并發(fā)癥如附睪炎等亦可見到。

4.非典型型

原發(fā)性腦膜炎球菌肺炎以Y群引起為主。臨床表現(xiàn)除發(fā)熱外，主要為呼吸道癥狀和體征，如咳嗽、咳痰、啰音等。X線檢查可見節(jié)段性或大葉性炎癥陰影，部分患者有少量胸腔積液，皮膚常無淤點(diǎn)，血培養(yǎng)亦常陰性。

檢查1.血象

白細(xì)胞總數(shù)明顯增加，一般在20×109/L，高者可達(dá)40×10

/L?；蛞陨稀Ｖ行粤＜?xì)胞在80%～90%。

2.腦脊液檢查

腦脊液檢查是診斷流腦的重要依據(jù)。如有明顯顱內(nèi)壓增高，或于短期內(nèi)進(jìn)入昏迷的患者，尤其疑為暴發(fā)腦膜腦炎型者，更需謹(jǐn)慎。對(duì)診斷尚不明確者，應(yīng)于靜脈推注甘露醇降低顱內(nèi)壓后再作腰椎穿刺。在腰椎穿刺時(shí)如壓力明顯增高，則于穿刺后重復(fù)甘露醇靜脈推注。腰椎穿刺應(yīng)在急診時(shí)或入院后使用抗菌藥物前施行，以免影響檢查結(jié)果。

3.細(xì)菌學(xué)檢查

（1）涂片檢查包括皮膚淤點(diǎn)和腦脊液涂片檢查。染色后鏡檢，陽性率很高。腦脊液沉淀涂片亦較腦脊液培養(yǎng)的陽性率高；因此為診斷本病的不可缺少的檢查步驟。

（2）細(xì)菌培養(yǎng)****①血培養(yǎng)血培養(yǎng)在流腦時(shí)陽性率不高，在敗血癥期或暴發(fā)型為絕大多數(shù)。必須注意在應(yīng)用抗菌藥物前采血作細(xì)菌培養(yǎng)，并選用良好培養(yǎng)基。②腦脊液培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)雖較腦脊液涂片陽性率為低，但仍屬必要檢查步驟。③細(xì)菌藥物敏感度試驗(yàn)培養(yǎng)陽性者，應(yīng)作藥物敏感度試驗(yàn)以作治療的參考。

4.免疫血清學(xué)檢查

（1）抗原的免疫學(xué)檢查包括對(duì)流免疫電泳、反向間接血凝試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、金黃色葡萄球菌A蛋白協(xié)同凝集反應(yīng)、放射免疫法等，用以檢測(cè)血液、腦脊液或尿中的腦膜炎球菌抗原。一般在病程的3天以內(nèi)易獲陽性。

（2）抗體的免疫學(xué)檢查有間接血凝、殺菌抗體測(cè)定等。如恢復(fù)期血清效價(jià)大于急性期4倍以上，則有診斷價(jià)值。此外，抗體測(cè)定尚可用于檢測(cè)人群的免疫水平，以及用以檢測(cè)疫苗注射后的抗體反應(yīng)。

5.分子生物學(xué)診斷方法

PCR技術(shù)以其靈敏、快速、特異的特點(diǎn)，作為診斷技術(shù)已得到較廣泛的應(yīng)用。此方法可以快速檢測(cè)不同種標(biāo)本中的極少量細(xì)菌，其靈敏度可達(dá)到10～12DNA/50μl體系，比血清學(xué)檢查靈敏得多，而且抗生素的應(yīng)用對(duì)它的檢出影響不大，并且接到標(biāo)本后三、四個(gè)小時(shí)即可做出診斷，可以在疾病的早期輔助臨床診斷。PCR擴(kuò)增Nm特異基因，不但可將流腦與其他細(xì)菌性腦膜炎區(qū)分開來，還可將Nm分群、分型及進(jìn)行耐藥性研究。

6.其他

血液、尿素氮、肌酐、血?dú)夥治?、血pH值、電解質(zhì)、血及尿常規(guī)，以及休克時(shí)的中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓等監(jiān)護(hù)對(duì)估計(jì)病情和指導(dǎo)治療均有一定幫助，必要時(shí)選擇有關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行測(cè)定。DIC時(shí)，血小板、纖維蛋白原含量減少，凝血酶原時(shí)間延長，因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ含量減少，部分凝血活酶時(shí)間延長，而纖維蛋白降解產(chǎn)物濃度增加則可證實(shí)DIC的診斷。腦脊液中的乳酸、乳酸脫氫酶等測(cè)定常有增高，對(duì)鑒別化膿性腦膜炎和病毒性或結(jié)核性腦膜炎有助。此外，X線檢查可見節(jié)段性或大葉性炎癥陰影，部分患者有少量胸腔積液。

診斷1.流行病學(xué)資料

本病在冬春季流行，患者主要為兒童，但在大流行時(shí)成人亦不少見，應(yīng)予以注意。如本地區(qū)已有本病流行，尤應(yīng)提高警惕。

2.臨床資料

突起高熱、頭痛、嘔吐、皮膚黏膜瘀點(diǎn)、淤斑（尤其在病程中迅速擴(kuò)大者，其他病少見）、頸項(xiàng)強(qiáng)直及其他腦膜刺激征。
3.實(shí)驗(yàn)室資料

白細(xì)胞總數(shù)明顯升高，腦脊液呈化膿性改變，皮膚瘀點(diǎn)和腦脊液沉渣有革蘭陰性雙球菌發(fā)現(xiàn)，以及血液和腦脊液的細(xì)菌培養(yǎng)陽性，后者為確診的主要依據(jù)。血液和腦脊液用免疫血清檢測(cè)抗原陽性，以及PCR檢測(cè)陽性，對(duì)早期診斷有助。由于本病病程發(fā)展迅速。尤其是暴發(fā)型，故在流行期間，患者有突起高熱，中毒癥狀嚴(yán)重；伴有迅速出現(xiàn)皮膚黏膜瘀點(diǎn)、淤斑者，不論有無腦膜刺激征，腦脊液是否有異常發(fā)現(xiàn)，均應(yīng)于采集標(biāo)本后立即按流腦積極進(jìn)行治療。

治療1.普通型的治療

（1）一般療法病室力求安靜，空氣流通。飲食以流質(zhì)為宜，并給予適當(dāng)?shù)囊后w輸入，急性期早期液體量應(yīng)限制在1200～1500ml/d。必要時(shí)可鼻管飼食。密切觀察病情變化。神志不清者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，如保護(hù)角膜以防潰瘍形成，保持皮膚清潔及經(jīng)常改換體位及拍背以防止褥瘡和呼吸道感染。嘔吐時(shí)防止吸入。驚厥時(shí)防止舌咬傷。呼吸困難時(shí)給氧。

（2）病原治療****①青霉素青霉素在腦脊液中的濃度一般為血濃度的10%～30%，注射普通劑量不能使腦脊液內(nèi)含量達(dá)到有效殺菌濃度，但注射大劑量能使腦脊液內(nèi)藥物達(dá)到有效濃度，治療效果滿意。如診斷確定，首選青霉素，對(duì)青霉素耐藥者可選用頭孢噻肟或頭孢曲松，可與氨芐西林或氯霉素連用，對(duì)青霉素或β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏者可選用氯霉素。②氯霉素氯霉素較易透過血腦屏障到達(dá)腦脊液中，且腦膜炎球菌對(duì)之亦很敏感，因此當(dāng)患者對(duì)青霉素過敏時(shí)，可改用氯霉素治療。③氨芐西林每2～3小時(shí)分次快速靜脈滴注。本品對(duì)流感桿菌和肺炎球菌所致腦膜炎亦有效。④頭孢菌素類第三代頭孢菌素研究應(yīng)用較多者為頭孢噻肟和頭孢曲松，療效良好。這類藥物毒性低，抗菌譜廣，對(duì)β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，且腦脊液內(nèi)濃度較高，故對(duì)病原診斷尚不明確者可以應(yīng)用。⑤磺胺藥在耐磺胺率低于10%的地區(qū)仍可應(yīng)用。成人采用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶（復(fù)方磺胺甲基異噁唑）片或針劑，兒童按磺胺甲噁唑（磺胺甲基異噁唑）口服、肌內(nèi)或靜脈注射。亦可采用磺胺嘧啶加甲氧芐啶治療。有肝、腎疾病，對(duì)磺胺藥過敏或有毒性反應(yīng)者均不宜應(yīng)用。

（3）對(duì)癥治療頭痛可酌用可待因、阿司匹林，或用高滲葡萄糖注射液靜脈注射。高熱時(shí)可用乙醇擦?。换蛐┝堪材私?nèi)注射。驚厥時(shí)可用副醛肌內(nèi)注射，或用10%水合氯醛灌腸。

（4）抗內(nèi)毒素治療內(nèi)毒素是本病主要的致病因子，清除或使內(nèi)毒素失活可能減輕癥狀。常用的方法有血液濾過、特異性抗內(nèi)毒素抗體（J5，HA-1A，BPI，rBPI21等）。

2.暴發(fā)休克型的治療

（1）抗菌治療青霉素治療。用法同前。

（2）抗休克治療①擴(kuò)充血容量；②糾正酸中毒；③給氧；④選用血管活性藥物；⑤強(qiáng)心藥物；⑥腎上腺皮質(zhì)激素；⑦抗凝治療。

3.暴發(fā)腦膜腦炎型的治療

抗生素的應(yīng)用如暴發(fā)休克型。治療重點(diǎn)應(yīng)為減輕腦水腫，防止腦疝和呼吸衰竭。

（1）脫水劑20%甘露醇靜脈推注或快速滴注，直至呼吸恢復(fù)正常，瞳孔兩側(cè)大小相等，血壓恢復(fù)正常及其他顱內(nèi)高壓癥狀好轉(zhuǎn)為止。甘露醇亦可和高滲葡萄糖交替應(yīng)用，后者為50%溶液。腎上腺皮質(zhì)激素亦可同時(shí)應(yīng)用，以降低顱內(nèi)壓。

（2）亞冬眠療法主要用于高熱及頻繁驚厥以及有明顯腦水腫和腦疝者。用法為氯丙嗪和異丙嗪，肌內(nèi)注射或靜脈注射。安靜后放冰袋于枕后、頸部、腋下及腹股溝，使體溫迅速下降至36℃左右。

（3）呼吸衰竭的處理如出現(xiàn)呼吸衰竭的先兆，則除給予洛貝林或尼可剎米等中樞神經(jīng)興奮劑外，應(yīng)立即作氣管插管。插管后，盡量吸出痰液和分泌物，然后應(yīng)用呼吸器輔助呼吸，并進(jìn)行心肺監(jiān)護(hù)。

4.慢性腦膜炎球菌敗血癥的治療

抗菌藥物的應(yīng)用和普通型相同。