[科普中國(guó)]-小兒狂犬病

小兒狂犬病是由狂犬病毒引起的一種人畜共患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，因狂犬病患者有害怕喝水的突出臨床表現(xiàn)，本病亦曾叫做“恐水病”，但患病動(dòng)物沒有這種特點(diǎn)，主要臨床表現(xiàn)為特有的狂躁、恐懼不安、怕風(fēng)怕水，流涎和咽肌痙攣，最終發(fā)生癱瘓而危及生命。

病因狂犬病病毒屬于彈狀病毒科，狂犬病毒屬，病毒形態(tài)似子彈，整個(gè)病毒表面呈蜂窩狀的六角形結(jié)構(gòu)，病毒的基因組為負(fù)鏈單股RNA，分子量為4.6×106。

用抗狂犬病毒核殼蛋白單克隆抗體可以將狂犬病毒及其相關(guān)病毒分為五個(gè)血清型：1型-典型的狂犬病攻擊病毒標(biāo)準(zhǔn)株（CVS）；2型-拉哥斯蝙蝠狂犬病毒；3型-莫可拉原型株；4型-杜文海原型株；5型-包括歐洲蝙蝠狂犬病毒。

從人與動(dòng)物分離的病毒是存在于自然界中的野毒株，亦是人或動(dòng)物發(fā)病的病原體，稱為“街病毒”，其特點(diǎn)是毒力強(qiáng)，潛伏期長(zhǎng)（腦內(nèi)接種15～30天以上），能在涎腺中繁殖，各種途徑感染后均可使動(dòng)物發(fā)病。街病毒連續(xù)在動(dòng)物腦內(nèi)傳代（50代以上）后，毒力減低，潛伏期縮短，并固定在3～6天，對(duì)人和犬失去致病力，不侵犯唾液，不形成內(nèi)基體，稱為“固定病毒”，固定病毒雖有減毒變異，但仍保留其主要抗原性，可用于制備狂犬病減毒活疫苗，供預(yù)防接種用。

狂犬病毒易被紫外線，甲醛，50%～70%乙醇，氯化汞和季胺類化合物如苯扎溴銨等滅活，其懸液經(jīng)56℃滅活30～60分鐘或100℃滅活2分鐘即失去活力，但不易被苯酚和甲酚皂溶液殺滅，在冰凍干燥下可保存數(shù)年，被感染的組織可保存在50%的甘油內(nèi)送檢。

臨床表現(xiàn)潛伏期長(zhǎng)短不一，4天～19年，絕大多數(shù)在1年以內(nèi)，影響潛伏期的因素為年齡（兒童較短），傷口部位（頭面部發(fā)病早），傷口性質(zhì)（深咬傷較短）和入侵病毒的數(shù)量，毒力及宿主防御機(jī)制等，典型臨床經(jīng)過(guò)可分為3期。

1.前驅(qū)期

1～4天，常有低熱、頭痛、乏力、咽痛、腹痛、煩躁等，繼之對(duì)強(qiáng)光、高聲等刺激敏感而有咽喉緊迫感，進(jìn)食時(shí)，咽喉肌輕度痙攣，但尚能吞咽，約80%的患兒傷口局部及其神經(jīng)通路上有放射性疼痛，麻木，癢及感覺異常。

2.興奮期

反射性咽喉痙攣逐漸加重，每當(dāng)飲水，甚至聽到講水，看到水及咽水動(dòng)作，或風(fēng)、光、聲、煙刺激也會(huì)引起咽喉部嚴(yán)重痙攣，出現(xiàn)典型的恐水癥，常伴呼吸肌痙攣而發(fā)生呼吸困難，全身肌張力高，頸部強(qiáng)硬，常出現(xiàn)躁狂與昏睡交替，發(fā)作時(shí)暴躁異常；發(fā)作間歇期則較安靜，語(yǔ)言清晰，由于交感神經(jīng)亢進(jìn)，有大汗，心率增快，血壓升高，瞳孔擴(kuò)大，唾液分泌增加等表現(xiàn)，患兒可高熱39～40℃，神志大多清晰，部分患兒有精神失常，可在發(fā)作中死于呼吸衰竭或循環(huán)衰竭，本期持續(xù)約1～3天。

3.麻痹期

痙攣減少或停止，患兒漸安靜，逐步發(fā)生全身弛緩性癱瘓，尤以肢體軟癱多見，感覺減退、反射消失、呼吸變慢而不齊、心搏微弱、血壓下降、神志不清，最終因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡，本期持續(xù)約6～18小時(shí)。

狂犬病整個(gè)病程3～5天，極少超過(guò)10天，極少見“麻痹型”病例，后者以高熱，進(jìn)行性麻痹為主，終至衰竭死亡，全病程約8～9天。

檢查1.血、尿常規(guī)及腦脊液

白細(xì)胞總數(shù)自（12～30）×109/L不等，中性粒細(xì)胞百分率大多在80%以上，大單核細(xì)胞百分率亦可增加，尿常規(guī)檢查?？砂l(fā)現(xiàn)輕度蛋白尿，偶有透明管型，腦脊液的壓力在正常范圍或稍有增高，蛋白質(zhì)輕度增高，細(xì)胞數(shù)稍增多，但很少超過(guò)200×106/L，主要為淋巴細(xì)胞。

2.免疫學(xué)試驗(yàn)

（1）血清中和抗體或熒光抗體測(cè)定 對(duì)未注射過(guò)疫苗，抗狂犬病血清或免疫球蛋白者有診斷價(jià)值。

（2）狂犬病毒抗原檢測(cè) 應(yīng)用熒光抗體檢查腦組織涂片，角膜印片，冷凍皮膚切片中的病毒抗原，發(fā)病前即可獲得陽(yáng)性結(jié)果，方法簡(jiǎn)便，數(shù)小時(shí)內(nèi)可完成。

3.病毒分離

從患者腦組織，脊髓，涎腺，淚腺，肌肉，肺，腎，腎上腺，胰腺等臟器和組織雖可分離到病毒，但機(jī)會(huì)均不多，自腦脊液和唾液中則更不易分離出病毒；患者的存活時(shí)間越長(zhǎng)，病毒的分離也越困難，分離病毒可采用組織培養(yǎng)或動(dòng)物接種，分離出病毒后可用中和試驗(yàn)加以鑒定。

4.腦組織動(dòng)物接種與檢查

均于死后進(jìn)行。動(dòng)物接種為將死者腦組織制成10%混懸液接種于小鼠腦內(nèi)（2～3周齡的乳鼠較成年鼠為敏感），陽(yáng)性者小鼠于6～8天內(nèi)出現(xiàn)震顫，豎毛，尾強(qiáng)直，麻痹等現(xiàn)象，10～15天內(nèi)因衰竭而死亡，死亡小鼠腦組織切片中可發(fā)現(xiàn)內(nèi)氏小體。

5.反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）檢測(cè)狂犬病毒核酸

為了能檢側(cè)大多數(shù)狂犬病毒和狂犬相關(guān)病毒，可選擇狂犬病毒核蛋白基因（N）中最保守區(qū)域設(shè)計(jì)引物用于合成cDNA，然后進(jìn)行PCR反應(yīng)，瓊脂糖凝膠電泳檢測(cè)結(jié)果。

6.病理切片染色法

以死者腦組織或咬人動(dòng)物死亡后的腦組織作病理切片或壓片，用Seller染色及直接免疫熒光法檢查內(nèi)氏小體，陽(yáng)性率可達(dá)70%。

7.其他檢查

常規(guī)應(yīng)做X線胸片，B超，心電圖，腦CT檢查。

診斷已屬發(fā)作階段的病例，根據(jù)患者過(guò)去有被狂犬或可疑狂犬或貓、狼、狐等動(dòng)物咬傷史，診斷即可初步成立。如能了解被咬傷情況及該動(dòng)物的健康狀況，則對(duì)診斷本病更有價(jià)值；如不能確定咬人的犬或貓是否患狂犬病，應(yīng)將動(dòng)物關(guān)在籠內(nèi)飼養(yǎng)，如動(dòng)物在7～10天內(nèi)不發(fā)病，則一般可排除動(dòng)物有狂犬病。

患者出現(xiàn)典型的臨床癥狀如興奮，狂躁，恐水，怕風(fēng)，咽喉肌痙攣，大量流涎，癱瘓等，即可作出狂犬病的臨床診斷。對(duì)癥狀不明顯者，特別注意有無(wú)“三怕”（怕水聲、光、風(fēng)）現(xiàn)象，必要時(shí)用扇風(fēng)、倒水和亮燈試驗(yàn)?？裨臧Y狀不明顯，應(yīng)注意咽肌水腫和毛發(fā)豎立現(xiàn)象。

如生前免疫學(xué)抗原，抗體的檢測(cè)陽(yáng)性，死后腦組織動(dòng)物接種及神經(jīng)元胞質(zhì)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)氏小體則可確診。

治療1.傷口處理

傷口立即處理甚為重要。以20%肥皂水或0.1%苯扎氯銨（新潔爾滅）徹底沖洗傷口至少半小時(shí)；再用燒酒或70%酒精、碘酊涂擦幾次，以清除局部的病毒。除非傷及大血管需要緊急止血外，3天內(nèi)不必包扎或縫合傷口。

2.其他

單間隔離患兒，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，避免一切不必要刺激。補(bǔ)充水電解質(zhì)及熱量，糾正酸堿平衡失調(diào)，維護(hù)心血管及呼吸功能。興奮期狂躁時(shí)可交替應(yīng)用多種鎮(zhèn)靜劑，甚至應(yīng)用嗎啡或全身麻醉。咽喉痙攣不能控制導(dǎo)致窒息時(shí)可氣管切開，間歇正壓給氧。腦水腫時(shí)給脫水劑。麻痹期可用呼吸循環(huán)興奮劑、給氧或人工輔助呼吸。

預(yù)防1.控制和消滅傳染源

加強(qiáng)犬等管理，野犬應(yīng)盡量捕殺，家犬應(yīng)登記，注射疫苗，狂犬應(yīng)立即擊斃，焚毀或深埋，不可剝皮。一時(shí)不能肯定為狂犬者，應(yīng)隔離觀察10天，取擊斃或隔離期死亡動(dòng)物的腦組織作病原學(xué)檢查。

2.疫苗接種

是預(yù)防和控制狂犬病的重要措施之一。

（1）狂犬病病毒疫苗 目前主要使用細(xì)胞培養(yǎng)疫苗。

（2）接觸前免疫 對(duì)象為有職業(yè)危險(xiǎn)者，接觸狂犬病病毒的實(shí)驗(yàn)室工作人員及和狂犬患兒密切接觸者，肌注或深皮下注射。

（3）接觸后免疫 注射部位成人取三角肌，兒童注入腿前外側(cè)，不宜接種于臂部。

3.注射免疫血清

WHO推薦，在接種疫苗同時(shí)注射人狂犬病免疫球蛋白（HRIG），先做皮試，陰性者一次肌注或一半劑量在傷口周圍浸潤(rùn)注射，另半量肌內(nèi)注射，皮試陽(yáng)性者需行脫敏處理后方可注射。