[科普中國]-小兒結(jié)核性胸膜炎

胸膜炎指由結(jié)核菌感染引起的滲出性炎癥，常伴有胸腔積液?？蔀樵l(fā)灶直接侵入或血行播散性結(jié)核引起。積液少量至中等量，由于結(jié)核性胸膜炎滲液中的蛋白質(zhì)較高，易引起胸膜粘連及肥厚。

病因原發(fā)性結(jié)核病是結(jié)核桿菌首次侵入機體所引起的疾病。結(jié)核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。對人體有致病力為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國小兒結(jié)核病大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。

結(jié)核桿菌的抵抗力較強，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對于冷、熱、干燥、光線及化學(xué)物質(zhì)等都有較強的耐受力。濕熱對結(jié)核菌的殺菌力較強，在65℃30分鐘，70℃10分鐘，80℃5分鐘即可殺死。干熱殺菌力較差，干熱100℃需20分鐘以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時間需長。痰內(nèi)的結(jié)核菌在直接太陽光下2小時內(nèi)被殺死，而紫外線僅需10分鐘。相反在陰暗處可存活數(shù)月之久。痰液內(nèi)的結(jié)核菌如用5%的石炭酸（苯酚）或20%漂白粉液消毒，則需24小時方能生效。

臨床表現(xiàn)滲出性胸膜炎多見于較大兒童，3歲以上占大多數(shù)。多發(fā)生在原發(fā)感染頭六個月內(nèi)。

1.癥狀

起病可急可緩，多較急，起病多有發(fā)熱，開始高熱，1～2周后漸退為低熱。同時患側(cè)有胸痛、疲乏、咳嗽和氣促等?？人詴r積液側(cè)胸痛加劇，如針刺樣。待積液增多后胸痛即可減輕或消失。呼吸困難和發(fā)憋的有無與積液的多少有關(guān)，大量積液時可有呼吸困難、胸悶。

2.體征

積液少時可無明顯體征。早期纖維素滲出階段可有胸膜摩擦音。積液較多時，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙消失，呼吸運動減弱。觸診語顫減低，叩診濁音，聽診呼吸音明顯低于健側(cè)，偶可聞少許水泡音。大量積液時氣管移向健側(cè)。慢性期廣泛胸膜增厚、粘連、包裹，可出現(xiàn)病側(cè)胸廓凹陷、呼吸運動及呼吸音減弱。

3.查體

可見患側(cè)胸廓較健側(cè)膨隆，肋間隙變寬或較飽滿。病例胸廓呼吸動度減弱，叩診濁或?qū)嵰?，聽診呼吸音減低或消失，當(dāng)滲出液剛出現(xiàn)或消退時可聽到胸膜摩擦音。

根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)核性胸膜炎一般可確診。臨床表現(xiàn)主要為中度發(fā)熱、初起胸痛以后減輕、呼吸困難。體格檢查、X線檢查及超聲波檢查可作出胸液的診斷。診斷性胸腔穿刺、胸液的常規(guī)檢查、生化檢查和細(xì)菌培養(yǎng)等為診斷的必要措施，這些措施可對75%的胸液病因作出診斷。

檢查結(jié)核性胸膜炎初期，血中白細(xì)胞計數(shù)可增高或正常，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，爾后白細(xì)胞計數(shù)正常，并轉(zhuǎn)為淋巴細(xì)胞為主。紅細(xì)胞沉降率增快。

胸液外觀多呈草黃色，透明或微濁，或呈毛玻璃狀。少數(shù)胸液可呈黃色、深黃色、漿液血性乃至血性。比重1.018以上，Rivalta試驗陽性。pH7.00～7.30。有核細(xì)胞數(shù)（0.1～2.0）×109/L，急性期以中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢，而后以淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢。蛋白定量30g/L以上，如大于50g/L，更支持結(jié)核性胸膜炎的診斷。葡萄糖含量＜3.4mmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）＞200U/L，腺苷脫氨酶（ADA）＞45U/L，干擾素-γ＞3.7μ/ml。癌胚抗原（CEA）＜20μg/L，流式細(xì)胞術(shù)細(xì)胞呈多倍體。目前有報道測定胸腔積液的結(jié)核性抗原和抗體，雖然結(jié)核性胸膜炎者其胸腔積液的濃度明顯高于非結(jié)核性者，但特異性不高，限制其臨床應(yīng)用。胸腔積液的結(jié)核桿菌陽性率低于25%，如采用胸腔積液離心沉淀后涂片、胸腔積液或胸膜組織培養(yǎng)、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）等，可以提高陽性率。胸腔積液間皮細(xì)胞計數(shù)＜5%。

1.胸膜活檢

針刺胸膜活檢是診斷結(jié)核性胸膜炎的重要手段?；顧z的胸膜組織除了可行病理檢查外，還可行結(jié)核菌的培養(yǎng)。如壁層胸膜肉芽腫改變提示結(jié)核性胸膜炎的診斷，雖然其他的疾病如真菌性疾病、結(jié)節(jié)病、土拉菌病和風(fēng)濕性胸膜炎均可有肉芽腫病變，但95%以上的胸膜肉芽腫病變系結(jié)核性胸膜炎。如胸膜活檢未能發(fā)現(xiàn)肉芽腫病變，活檢標(biāo)本應(yīng)該做抗酸染色，因為偶然在標(biāo)本中可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。第1次胸膜活檢可發(fā)現(xiàn)60%的結(jié)核肉芽腫改變，活檢3次則為80%左右。如活檢標(biāo)本培養(yǎng)加上顯微鏡檢查，結(jié)核的診斷陽性率為90%。也可用胸腔鏡行直視下胸膜活檢，陽性率更高。

2.X線檢查

胸腔積液在300ml以下時，后前位X線胸片可能無陽性發(fā)現(xiàn)。少量積液時肋膈角變鈍，積液量多在500ml以上，仰臥位透視觀察，由于積聚于胸腔下部的液體散開，復(fù)見銳利的肋膈角。也可患側(cè)臥位攝片，可見肺外側(cè)密度增高的條狀影。中等量積液表現(xiàn)為胸腔下部均勻的密度增高陰影，膈影被遮蓋，積液呈上緣外側(cè)高，內(nèi)側(cè)低的弧形陰影。大量胸腔積液時，肺野大部呈均勻濃密陰影，膈影被遮蓋，縱隔向健側(cè)移位。

3.超聲波檢查

超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確，可估計胸腔積液的深度和積液量，提示穿刺部位。亦可和胸膜增厚進(jìn)行鑒別。

鑒別診斷不典型的結(jié)核性胸膜炎應(yīng)與下列疾病鑒別：

1.細(xì)菌性肺炎合并膿胸

患兒年齡較小，多見于5歲以下的幼兒。而結(jié)核性胸膜炎多見于5歲以上的少年兒童。肺部體征及X線檢查，胸腔穿刺液檢查可助鑒別。

2.病毒性肺炎合并胸腔積液

多見于嬰幼兒，臨床表現(xiàn)較重，咳嗽、喘憋明顯，嚴(yán)重者合并心衰竭。

3.風(fēng)濕性胸膜炎

多見于年長兒，且發(fā)生在風(fēng)濕熱極期。血沉往往較高。

4.惡性腫瘤合并胸腔積液

胸腔積液多為漏出液或為血性，抽出積液后胸腔積液增長較快。胸腔積液病理檢查找到腫瘤細(xì)胞的陽性率較高，可作為診斷的重要依據(jù)。

5.支原體肺炎合并胸膜炎

近年也不少見，如及時作冷凝集試驗及支原體抗體測定可鑒別。

并發(fā)癥可形成葉間胸膜炎、縱隔胸膜炎，包裹性積液和肺底積液等。

治療首選鏈霉素及異煙肼治療，2～3個月后停用鏈霉素，異煙肼持續(xù)至1年。按肺結(jié)核治療。

1.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

可減輕中毒癥狀，促進(jìn)胸腔積液的吸收，防止或減少胸膜粘連肥厚?？捎脻娔崴桑◤姷乃桑?，待臨床癥狀好轉(zhuǎn)，體溫下降，胸腔積液減少或吸收，一般2～3周后開始遞減，療程以4～6周為宜。如在減量過程中或停激素后，胸腔積液增多同時又伴有發(fā)熱等癥狀，可將激素加回到反跳前的劑量，1～2周后再逐漸遞減。

2.胸腔穿刺治療

病初，應(yīng)作診斷性胸腔穿刺，作胸腔積液常規(guī)及細(xì)菌學(xué)檢查。在應(yīng)用抗結(jié)核藥物加激素后，一般不需反復(fù)胸腔穿刺抽液。但胸腔積液量較大，出現(xiàn)呼吸困難時，可作胸腔穿刺減壓治療，如胸膜炎轉(zhuǎn)為結(jié)核性膿胸，宜反復(fù)抽膿并以1%碳酸氫鈉液沖洗后注入異煙肼0.1g。

3.外科治療

經(jīng)過內(nèi)科治療，臨床癥狀消失，胸膜明顯增厚，影響病兒的發(fā)育及呼吸功能，宜作胸膜剝脫術(shù)。此外包裹性結(jié)核性膿胸，內(nèi)科治療療效不佳，及早手術(shù)治療。

預(yù)后及時正確治療愈后多良好，如病程遷延常至胸膜粘連、包裹，造成營養(yǎng)不良等，影響愈后。

預(yù)防1.控制傳染源，減少傳染機會

結(jié)核菌涂片陽性患者是小兒結(jié)核主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽性結(jié)核患者，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。嬰幼兒患活動性結(jié)核，其家庭成員應(yīng)作詳細(xì)檢查（攝胸片、PPD等）。對小學(xué)和托幼機構(gòu)工作人員應(yīng)定期體檢，及時發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結(jié)核的機會。

2.普及卡介苗接種

實踐證明，接種卡介苗是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施。

3.預(yù)防性化療

主要用于下列對象：①3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結(jié)素試驗陽性者。②與開放性肺結(jié)核患者（多系家庭成員）密切接觸者。③結(jié)素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者。④結(jié)素試驗呈強陽性反應(yīng)者。⑤結(jié)素試驗陽性小兒需較長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。