[科普中國(guó)]-低血磷性抗維生素D佝僂病

低血磷性抗維生素D佝僂病是一種腎小管遺傳缺陷性疾病。低血磷性抗維生素D佝僂病比較常見(jiàn)，又稱家族性低磷血癥，或腎性低血磷性佝僂病。本病是由于腎小管缺陷，腎臟丟磷，以致鈣、磷代謝紊亂，造成佝僂病。遺傳方式是X-性聯(lián)鎖顯性遺傳，對(duì)一般生理劑量的維生素D無(wú)反應(yīng)，故又稱抗維生素D佝僂病。

病因本病為X-性聯(lián)鎖顯性遺傳。由于位于X染色體上的PHEX基因突變，導(dǎo)致腎小管重吸收磷減少所致。偶見(jiàn)屬于常染色體隱性遺傳者，也有部分患者為散發(fā)，無(wú)家族病史。

臨床表現(xiàn)患兒接近周歲下肢開(kāi)始負(fù)重時(shí)，才發(fā)現(xiàn)癥狀。開(kāi)始發(fā)病常以“O”形腿或“X”型腿為早期癥狀，其他佝僂病體征很輕，較少出現(xiàn)肋串珠和郝溝，缺乏營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病常見(jiàn)的肌張力低下。常不被注意。較重者有進(jìn)行性骨骼畸形和多發(fā)性骨折，伴有骨骼疼痛，以下肢為主，甚至不能行走。嚴(yán)重畸形者，身高的增長(zhǎng)多受影響。牙質(zhì)較差，牙痛，牙易脫落且不易再生。對(duì)一般劑量維生素D無(wú)反應(yīng)，血磷低下，尿磷增加。

檢查1.血生化異常

主要是低血磷。血清磷值下降0.48～0.97mmol/L（1.5～3.0mg/dl），多在0.65mmol/L（2mg/dl）左右，血鈣值正?；蛏越档停鍓A性磷酸酶活性增高，雖然存在低磷血癥，但尿磷排出仍增加，提示腎小管對(duì)磷的重吸收障礙。尿中無(wú)氨基酸。即便有腎小管磷重吸收障礙，在出生的最初幾個(gè)月，由于腎小球?yàn)V過(guò)率相當(dāng)?shù)?，血清磷濃度可能正常。所以最早的?shí)驗(yàn)室異常可能是血清堿性磷酸酶活性增高。尿常規(guī)和腎功能正常，腎小管重吸收磷率降低。

2.X線檢查

骨片可見(jiàn)輕重不等的佝僂病變化，活動(dòng)期與恢復(fù)期病變同時(shí)存在，在股骨、脛骨最易查出。有骨齡落后、膝外翻或內(nèi)翻。干骺端增寬，呈碎片狀，骨小梁粗大。在脛骨近端、遠(yuǎn)端以及股骨、橈骨、尺骨遠(yuǎn)端干骺端皆可出現(xiàn)杯口狀改變。

診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，除外其他病因引起的佝僂病，對(duì)一般劑量維生素D無(wú)反應(yīng)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查血磷低下、尿磷增加等結(jié)果可做出診斷。

鑒別診斷1.與維生素D缺乏性佝僂病的鑒別

本病和維生素D缺乏性佝僂病的鑒別有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

（1）維生素D的攝入量已超過(guò)一般需要量，仍出現(xiàn)活動(dòng)性佝僂病骨骼變化。

（2）2～3歲后仍有活動(dòng)性佝僂病的表現(xiàn)。

（3）給40萬(wàn)～60萬(wàn)單位維生素D肌肉注射，一般維生素D缺乏性佝僂病患兒在數(shù)天內(nèi)血磷上升，2周內(nèi)長(zhǎng)骨X線照片顯示好轉(zhuǎn)，而本病患者無(wú)變化。

（4）家庭成員中常見(jiàn)有低血磷癥，是低磷抗D佝僂病的特點(diǎn)。

2.與低血鈣性抗維生素D性佝僂病（又名維生素D依賴性佝僂?。╄b別

低血鈣性抗維生素D性佝僂病少見(jiàn)，屬于常染色體隱性遺傳病，腎臟缺乏1-羥化酶不能合成1,25（OH）2D3所致。出生后數(shù)月發(fā)病，常伴有肌無(wú)力，早期可出現(xiàn)手足搐搦癥。血鈣降低，血磷正常或稍低，血氨增高，可出現(xiàn)氨基酸尿。常規(guī)劑量維生素D治療后，在X線長(zhǎng)骨片上仍顯示佝僂病征象。將維生素D劑量增加到每日10000U或雙氫連固醇（DHT）0.2～0.5mg才有療效。用0.25～2μg的1,25（OH）2D3治療即獲痊愈。

治療治療原則是防止骨骼畸形，升高血磷，維持在0.97mmol/L（3mg/dl）以上，有利于骨的鈣化。維持正常的生長(zhǎng)速率，避免維生素D中毒所致高尿鈣、高血鈣的發(fā)生。

1.單純口服磷酸鹽

常用磷酸和磷酸氫二鈉的磷酸鹽合劑，每1ml含磷元素30.4mg，每天補(bǔ)充磷元素760mg。嬰幼兒為0.5～1g/24小時(shí)，兒童為1～4g/24小時(shí)。磷酸鹽制劑易并發(fā)惡心及腹瀉，最好同時(shí)給維生素D或DHT。

2.磷酸鹽和維生素D兼用

維生素D2用量5萬(wàn)～20萬(wàn)U/24小時(shí)。維生素D極易積存體脂內(nèi)，大量積儲(chǔ)后才被發(fā)現(xiàn)中毒癥狀。

3.DHT

為類似維生素D制品，在體內(nèi)經(jīng)過(guò)羥化后發(fā)揮維生素D的作用，在體脂中不易積儲(chǔ)，不易中毒，較為安全。

4.1,25-（OH）2D3

用量為50～65ng/kg/24小時(shí)。經(jīng)治療后血漿堿性磷酸酶降至正常，血磷繼續(xù)低下，配合磷酸鹽制劑服用，療效更好。

5.預(yù)防血鈣過(guò)高

為了預(yù)防血鈣過(guò)高，每1～3個(gè)月檢查1次24小時(shí)尿鈣和尿肌酸酐。尿鈣與尿肌酐的比值正常為0.15～0.3。如果大于0.4，提示維生素D或DHT的劑量過(guò)大，應(yīng)減量。用利尿劑如氫氯噻嗪（雙氫氯噻嗪），可避免高鈣血癥，并可增高血磷濃度。

預(yù)后本病須終身治療。未及時(shí)治療者，可發(fā)生骨的嚴(yán)重畸形，影響運(yùn)動(dòng)功能。