[科普中國]-肛管直腸瘺

肛管直腸瘺（anorectal fistula）是發(fā)生在肛管或直腸下端與會陰皮膚相通的慢性感染性管道，主要侵犯肛管，很少涉及直腸，故常被稱為肛瘺（anal fistula），中醫(yī)稱為“肛漏”。由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。內(nèi)口常位于齒狀線附近，多為一個；外口在肛周皮膚上，可為一個或多個；瘺管管壁為增厚的纖維組織，管腔表面是肉芽組織。臨床上以慢性流膿和周期性疼痛為特征，可經(jīng)久不愈或間歇性反復發(fā)作，是常見的直腸肛管疾病之一，發(fā)病率僅次于痔，任何年齡都可發(fā)病，多見于青壯年男性，可能與男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有關(guān)。

病因肛周膿腫是肛瘺的主要原因，約70%～80%的肛瘺繼發(fā)于肛腺一般化膿性感染所引起的肛周膿腫，膿腫破潰后不愈而形成瘺道，因此可認為肛瘺是肛周膿腫的慢性期。但并非所有的肛周膿腫引流后都形成肛瘺，只有在炎癥較重、深部膿腫或膿腫引流不暢、患者有糖尿病及肥胖者，才容易形成肛瘺。

少數(shù)肛瘺是由全身疾病或特異性感染所致，如結(jié)核病，克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、化膿性汗腺炎、HIV/AIDS、放線菌病、白血病及腹腔或盆腔腫瘤等。在克羅恩病中肛瘺的發(fā)生率是10%～20%，如果克羅恩病累及大腸，肛瘺的發(fā)生率可高達40%～50%。肛管直腸的外傷性感染，也可形成肛瘺。

分類肛瘺的分類方法較多，目前國際上應用最為廣泛的是Parks分類，即根據(jù)瘺管與內(nèi)外括約肌及肛提肌的走行關(guān)系進行的分類。國內(nèi)常用的還有按瘺管位置高低而進行分類。

**1.**按瘺管位置高低

（1）低位肛瘺 內(nèi)口在肛門隱窩，瘺管位于外括約肌深部以下?？煞譃榈臀粏渭冃愿丿洠ㄖ挥?個瘺管）和低位復雜性肛瘺（有多個瘺口和瘺管）。

（2）高位肛瘺 內(nèi)口在肛門隱窩，瘺管位于外括約肌深部以上?？煞譃楦呶粏渭冃愿丿洠ㄖ挥?個瘺管）和高位復雜性肛瘺（有多個瘺口和瘺管）。

**2.**按瘺管與括約肌的關(guān)系（Parks分類）

（1）肛管括約肌間型 約占肛瘺的70%，多因肛管周圍膿腫引起。瘺管位于內(nèi)外括約肌之間，內(nèi)口在齒狀線附近，外口大多在肛緣附近，為低位肛瘺。

（2）經(jīng)肛管括約肌型 約占25%，多因坐骨肛管間隙膿腫引起，可為低位或高位肛瘺。瘺管穿過外括約肌、坐骨直腸間隙，開口于肛周皮膚上。

（3）肛管括約肌上型 為高位肛瘺，較為少見，約占4%，瘺管在括約肌間向上延伸，越過恥骨直腸肌，向下經(jīng)坐骨直腸間隙穿透肛周皮膚。

（4）肛管括約肌外型 最少見，僅占1%。多為骨盆直腸間隙膿腫合并坐骨肛管間隙膿腫的后果。瘺管自會陰部皮膚向上經(jīng)坐骨直腸間隙和肛提肌，然后穿入盆腔或直腸。這類肛瘺常因外傷、腸道惡性腫瘤、Crohn病引起，治療較為困難。

從保護肛門功能的角度出發(fā)，手術(shù)后易導致肛門失禁的肛瘺，均歸類于復雜性肛瘺，包括當瘺管穿越外括約肌的30%～50%以上（高位括約肌間型、括約肌上型、括約肌外型），女性前側(cè)瘺管，多個瘺管，復發(fā)性瘺管，

臨床表現(xiàn)患者常有肛周膿腫自行破潰或切開引流的病史，此后傷口經(jīng)久不愈。肛瘺外口反復流出少量膿性、血性、黏液性分泌物為主要癥狀。較大的高位肛瘺，因瘺管位于括約肌外，不受括約肌控制，常有糞便及氣體排出。由于分泌物的刺激，使肛門部潮濕、瘙癢，有時形成濕疹。由于皮膚生長較快，外口可暫時封閉，導致瘺管內(nèi)膿液積聚，局部出現(xiàn)紅腫熱痛等炎癥表現(xiàn)，同時可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身感染癥狀，膿腫穿破或切開引流后，癥狀緩解。上述癥狀的反復發(fā)作是肛瘺的臨床特點。

檢查**1.**視診和觸診

檢查時在肛周皮膚上可見到單個或多個外口，呈紅色乳頭狀隆起，擠壓時有膿液或膿血性分泌物排出。外口的數(shù)目及與肛門的位置關(guān)系對診斷肛瘺很有幫助：外口數(shù)目越多，距離肛緣越遠，肛瘺越復雜。

**2.**直腸指診

確定內(nèi)口位置對明確肛瘺診斷非常重要。肛門指檢時在內(nèi)口處有輕度壓痛，有時可捫到硬結(jié)樣內(nèi)口及索樣瘺管。

**3.**肛門鏡檢查

可直視觀察到感染肛竇的炎癥反應情況，可確定內(nèi)口的位置，但不能準確定位瘺管的解剖走行。

**4.**瘺管造影

經(jīng)瘺管外口注入30%～40%的碘化油，在X線下觀察肛瘺的走行及內(nèi)口的位置。多用于高位復雜性肛瘺。

**5.**探針檢查

用一軟質(zhì)探針自外口插入，探查竇道并尋找內(nèi)口。需要在麻醉下進行，一般不用做診斷，只在手術(shù)中使用。

**6.**肛內(nèi)超聲

能清晰顯示腔內(nèi)黏膜圖像，腸壁解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)、外括約肌，分辨肛瘺主管走向，支管分布、數(shù)量及內(nèi)口位置。

**7.**磁共振成像

對高位及復雜性肛瘺診斷效果好，能顯示肛瘺的位置及走向，并準確描繪肛瘺與肛門周圍肌肉的關(guān)系。

診斷根據(jù)病史、癥狀以及肛門視診、指檢，不難作出診斷。關(guān)鍵在于內(nèi)口與瘺管的準確定位，是手術(shù)治療的基礎(chǔ)?？蓞⒖糋oodsall規(guī)律，結(jié)合瘺管造影、肛門鏡檢查、肛內(nèi)超聲、磁共振成像等檢查方法對肛瘺進行定位。同時為了給予最合適的治療，還應明確病因，雖然絕大部分肛瘺是隱窩腺感染引起的，但也可能與克羅恩病、外傷、放療或惡性病變有關(guān)。

治療**1.**治療原則

肛瘺不能自愈。不治療會反復發(fā)作直腸肛管周圍膿腫，因此必須手術(shù)治療。治療原則是徹底清除感染的原發(fā)病灶，將瘺管全部切開使其引流通暢，形成敞開的創(chuàng)面，促使愈合。手術(shù)方式很多，手術(shù)應根據(jù)內(nèi)口位置的高低、瘺管與肛門括約肌的關(guān)系來選擇。手術(shù)的關(guān)鍵是盡量減少肛門括約肌的損傷，防止肛門失禁，同時避免肛瘺的復發(fā)。

**2.**手術(shù)方式

（1）掛線療法 適合于低位肛瘺和高位單純性肛瘺。也可以作為復雜性肛瘺切開、切除的輔助治療方法。其原理是利用拉緊的橡皮筋的機械作用，使結(jié)扎處組織發(fā)生血供障礙，逐漸缺血壞死，相當于一個慢性切割過程，同時基底創(chuàng)面開始逐漸愈合。另外結(jié)扎線也有一定的引流作用，可使瘺道內(nèi)分泌物排出。

（2）瘺管切開術(shù) 適用于低位肛瘺，常與掛線術(shù)一起應用。需將瘺管完全切開，并切除邊緣的瘢痕組織，充分引流，促使傷口愈合。若瘺管分支多，應分期進行手術(shù)。因手術(shù)不會損失肛管直腸環(huán)，故一般不會出現(xiàn)肛門失禁。

（3）肛瘺切除術(shù) 適用于低位肛瘺。雖然可去除全部瘺管及其周圍瘢痕組織，但創(chuàng)傷較大、愈合慢，一般不作為首選治療方法。

（4）直腸內(nèi)黏膜瓣推進關(guān)閉內(nèi)口術(shù) 適用于高位肛瘺，尤其是肛門收縮功能減退的患者以及產(chǎn)婦。具有括約肌損傷小，瘢痕小，不需行保護性腸造口，復發(fā)率低的優(yōu)點。

（5）纖維蛋白黏合劑塞充肛瘺 適用于高位肛瘺。操作簡單，不損傷肛門括約肌，不會引起肛門失禁。

（6）其他 近些年出現(xiàn)的利用生物材料進行肛瘺修復的方法，如異種脫細胞真皮基質(zhì)材料填塞瘺管等，具有微創(chuàng)、不損害肛門功能和外觀的優(yōu)勢。

**3.**術(shù)后護理

（1）補液 雖然肛瘺手術(shù)創(chuàng)傷不大，但受麻醉或腸道準備影響，術(shù)后應及時補液，維持水電解質(zhì)平衡。

（2）抗感染 對于高位復雜性肛瘺或行瘺管切除縫合術(shù)等手術(shù)創(chuàng)傷較大的患者，術(shù)后需應用抗生素預防感染。

（3）坐浴及換藥 不同的手術(shù)方式，術(shù)后坐浴和換藥時間亦不同。如行掛線療法者，術(shù)后第一天開始進行坐浴、換藥；行瘺管切除縫合術(shù)者術(shù)后一周內(nèi)每天換藥兩次，不坐浴。

預后低位單純性肛瘺治療效果較好，高位復雜性肛瘺術(shù)后復發(fā)率較高，且容易出現(xiàn)肛門失禁、直腸黏膜脫垂等并發(fā)癥。