[科普中國]-急性淋巴細(xì)胞白血病

急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）是一種起源于淋巴細(xì)胞的B系或T系細(xì)胞在骨髓內(nèi)異常增生的惡性腫瘤性疾病。異常增生的原始細(xì)胞可在骨髓聚集并抑制正常造血功能，同時(shí)也可侵及骨髓外的組織，如腦膜、淋巴結(jié)、性腺、肝等。我國曾進(jìn)行過白血病發(fā)病情況調(diào)查，ALL發(fā)病率約為0.67/10萬。在油田、污染區(qū)發(fā)病率明顯高于全國發(fā)病率。ALL兒童期（0～9歲）為發(fā)病高峰，可占兒童白血病的70%以上。ALL在成人中占成人白血病的20%左右。目前依據(jù)ALL不同的生物學(xué)特性制定相應(yīng)的治療方案已取得較好療效，大約80%的兒童和30%的成人能夠獲得長期無病生存，并且有治愈的可能。

病因ALL與其他白血病一樣，白血病細(xì)胞的發(fā)生和發(fā)展起源在造血祖細(xì)胞或干細(xì)胞。目前，對(duì)于其病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，但與一些危險(xiǎn)因素有關(guān)。

1.遺傳及家族因素

大約5%ALL與遺傳因素相關(guān)。特別是一些有遺傳傾向綜合征的患者白血病發(fā)病率增高。

2.環(huán)境影響

電離輻射作為人類白血病誘因之一已被肯定，但機(jī)制未明，特別在遭受核輻射后的人群ALL發(fā)病明顯增多?；瘜W(xué)物質(zhì)如苯及苯同類物、烷化劑被認(rèn)為與人類白血病密切相關(guān)。

3.基因改變

所有ALL細(xì)胞都有獲得性基因改變，包括染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)易位、倒位、缺失、點(diǎn)突變及重復(fù)等變化。

臨床表現(xiàn)ALL一般起病急驟。臨床表現(xiàn)與白血病細(xì)胞的增生與浸潤有關(guān)。

1.貧血

80%以上患者發(fā)病時(shí)貧血，少數(shù)早期無貧血，但隨著疾病進(jìn)展都會(huì)發(fā)生貧血。表現(xiàn)為乏力、疲勞、心悸、頭暈等，表現(xiàn)的程度主要與貧血的嚴(yán)重程度和下降的速度相關(guān)。

2.發(fā)熱與感染

ALL發(fā)病時(shí)多有發(fā)熱，原因①白血病細(xì)胞釋放細(xì)胞因子所致，包括白介素-1、白介素-6等，引起反應(yīng)性發(fā)熱。②粒細(xì)胞缺乏及功能異常導(dǎo)致感染，感染部位常見口腔、牙齦、肺部、皮膚及軟組織、肛周等，如不能及時(shí)控制易發(fā)展為敗血癥。

3.出血

出血是常見的表現(xiàn)，可以發(fā)生在全身各部位。出血部位包括：皮膚淤點(diǎn)淤斑、鼻出血、牙齦出血、女性月經(jīng)過多、消化道出血、甚至危及生命的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血等。原因①血小板數(shù)量減少及功能異常是主要原因。②凝血功能障礙。③血管壁受白血病細(xì)胞浸潤或感染的細(xì)菌毒素?fù)p傷。

4.器官組織浸潤表現(xiàn)

①淋巴結(jié)、肝、脾腫大見于70%～80%ALL患者。②骨及關(guān)節(jié)痛患者超過1/4，以肢體長骨及關(guān)節(jié)痛多見。特別是兒童ALL更多見，常以疼痛起病，甚至出現(xiàn)跛行步態(tài)。30%～50%表現(xiàn)出胸骨中下段壓痛，此表現(xiàn)具有較強(qiáng)的特異性。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病在ALL明顯多于其他類型白血病。兒童多于成人。輕者可無癥狀，需在常規(guī)腦脊液檢查中被發(fā)現(xiàn)。部分患者表現(xiàn)頭痛、嘔吐、顱神經(jīng)損害、視物模糊、精神失常、嗜睡、癲癇發(fā)作等等，甚至可危及生命。

5.睪丸白血病

兒童ALL更多見，在25%男孩有隱匿性睪丸白血病。表現(xiàn)睪丸無痛性腫大、陰莖異常勃起。

檢查1.血常規(guī)

超過90%以上患者在診斷時(shí)有明顯血液學(xué)異常，異常的嚴(yán)重程度反映了白血病細(xì)胞侵及的程度。貧血為正細(xì)胞、正色素性。約有50%以上ALL白細(xì)胞總數(shù)增高，發(fā)病時(shí)白細(xì)胞>50×109/L，提示預(yù)后不佳。3/4患者有血小板減少。大部分患者在末梢血涂片中可以見到數(shù)量不等的幼稚淋巴細(xì)胞。

2.骨髓

多數(shù)骨髓細(xì)胞增生活躍或明顯活躍，骨髓細(xì)胞分類可見到≥20%原始淋巴細(xì)胞，并有部分幼稚淋巴細(xì)胞。

3.細(xì)胞化學(xué)檢查

ALL細(xì)胞在糖原染色時(shí)多數(shù)細(xì)胞中有特異的陽性顆粒，以粗塊狀為典型表現(xiàn)。過氧化物酶和蘇丹黑染色呈陰性。

4.免疫分型

通過ALL細(xì)胞表面不同的分化抗原可以用于診斷并可將ALL分為不同的亞型。對(duì)判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療有一定價(jià)值。

5.細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)

90%以上患者可以檢測出克隆性異常。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，通過基因診斷技術(shù)可發(fā)現(xiàn)異常融合基因。檢測結(jié)果不僅可以佐證核型異常，而且對(duì)ALL的診斷和治療、生物學(xué)行為、預(yù)后判斷、殘留白血病細(xì)胞檢測起到非常重要作用。

診斷ALL診斷目前采用細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)（MICM）診斷模式。分型采用世界衛(wèi)生組織（WHO）2008標(biāo)準(zhǔn)。

WHO急性白血病最新分類標(biāo)準(zhǔn)中認(rèn)為骨髓涂片中原始/幼稚細(xì)胞淋巴細(xì)胞比例≥20%即可診斷。

根據(jù)白血病細(xì)胞表面不同的分化抗原利用免疫學(xué)技術(shù)，可以診斷并分為不同的亞型。一般分為T、B細(xì)胞系。

治療兒童ALL治療效果50年來穩(wěn)步提高，5年無事件生存率達(dá)80%。主要是聯(lián)合藥物化療的應(yīng)用；支持治療的改善；中樞神經(jīng)系統(tǒng)的預(yù)防治療及危險(xiǎn)因素進(jìn)行的分組治療。所以對(duì)兒童ALL治療策略是：誘導(dǎo)緩解治療、鞏固強(qiáng)化治療、維持治療和庇護(hù)所（包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)及睪丸）治療。對(duì)兒童ALL進(jìn)行造血干細(xì)胞移植在高危及復(fù)發(fā)時(shí)應(yīng)用要掌握適應(yīng)證。

成人ALL治療借鑒了兒童ALL的成功經(jīng)驗(yàn)，療效也有了明顯提高，初期治療完全緩解率可達(dá)70%以上，約30%左右患者有望治愈可能。成人ALL治療是一個(gè)整體，包括藥物化療方案的改進(jìn)；支持治療的加強(qiáng)；干細(xì)胞移植的推廣和不斷上市的新藥應(yīng)用等。也與按照ALL分型和疾病危險(xiǎn)分層進(jìn)行合理選擇治療的策略密切有關(guān)。

1.誘導(dǎo)緩解

誘導(dǎo)緩解是在疾病診斷后用化療藥物將白血病細(xì)胞降到最低，達(dá)到完全緩解目的。

2.鞏固強(qiáng)化治療

在完全緩解后，仍存有不同程度的殘留白血病細(xì)胞，需要用化療藥物進(jìn)一步鞏固、強(qiáng)化治療。

3.維持治療

是完全緩解后治療的組成部分，在兒童ALL已經(jīng)取得了良好結(jié)果。

4.造血干細(xì)胞移植

在成人有合適供體的患者，特別是有高危險(xiǎn)因素的患者建議進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植。

5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

任何類型的ALL均強(qiáng)調(diào)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的早期預(yù)防，主要是鞘內(nèi)注射化療藥物。特別在確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病患者應(yīng)積極鞘內(nèi)注射化療藥物，直至腦脊液檢查正常。必要時(shí)進(jìn)行頭顱放射治療。

預(yù)后關(guān)于ALL的預(yù)后因素有一定爭議，主要預(yù)后因素：

1.年齡

主要是兒童分組中年齡仍然是一個(gè)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)。多數(shù)成人中緩解率及長期生存隨著年齡增加而下降。

2.免疫表型

白血病細(xì)胞表面免疫表型在ALL預(yù)后中是一種獨(dú)立預(yù)后因素。

3.細(xì)胞遺傳學(xué)

染色體異常是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。

4.患者最初對(duì)化療治療的反應(yīng)也是評(píng)價(jià)預(yù)后的重要指標(biāo)