[科普中國]-癌性疼痛

癌性疼痛是疼痛部位需要修復(fù)或調(diào)節(jié)的信息傳到神經(jīng)中樞后引起的感覺，是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。在疼痛患者中，因各種原因50%～80%的疼痛未能得到有效控制。

病因癌性疼痛的原因可分三類：腫瘤直接引起的疼痛，約占88%；癌癥治療引起的疼痛，約占11%；腫瘤間接引起的疼痛，約占1%。臨床上也有少數(shù)腫瘤患者可出現(xiàn)與腫瘤無關(guān)的疼痛，例如肺癌患者因同時(shí)患有椎間盤突出癥而引起的腰腿痛，所以，癌癥患者疼痛的原因必須明確診斷。

1.腫瘤直接引起的疼痛

（1）組織毀壞當(dāng)腫瘤侵及胸膜、腹膜或神經(jīng)，侵及骨膜或骨髓腔使其壓力增高甚至發(fā)生病理性骨折時(shí)，患者可出現(xiàn)疼痛，如骨轉(zhuǎn)移、骨腫瘤所致的骨痛。肺癌侵及胸膜可致胸痛。肺尖部腫瘤侵及臂叢可出現(xiàn)肩臂疼痛等。

（2）壓迫腦腫瘤可引起頭痛及腦神經(jīng)痛。鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移可壓迫臂神經(jīng)叢或頸神經(jīng)叢，引起頸、肩、臂痛。腹膜后腫瘤壓迫腰、腹神經(jīng)叢，可引起腰、腹疼痛。神經(jīng)組織受腫瘤壓迫常常同時(shí)并存神經(jīng)受侵襲。

（3）阻塞空腔臟器被腫瘤阻塞時(shí)，可出現(xiàn)不適、痙攣，完全阻塞時(shí)可出現(xiàn)劇烈絞痛，如胃、腸及胰頭癌等。另外，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，可壓迫腋淋巴及血管引起患肢手臂腫脹疼痛。

（4）張力原發(fā)及肝轉(zhuǎn)移腫瘤生長迅速時(shí)，肝包膜被過度伸展、繃緊便可出現(xiàn)右上腹劇烈脹痛。

（5）腫瘤潰爛經(jīng)久不愈，發(fā)生感染可引起劇痛。

2.腫瘤治療中引起的疼痛

腫瘤治療中引起的疼痛是癌癥治療的常見并發(fā)癥。如放射性神經(jīng)炎、口腔炎、皮膚炎，放射性骨壞死。放療、化療后可出現(xiàn)帶狀皰疹產(chǎn)生疼痛?；熕幬餄B漏出血管外引起組織壞死，化療引起的栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)炎（長春堿）乳腺癌根治術(shù)中損傷腋淋巴系統(tǒng)，可引起手臂腫脹疼痛。手術(shù)后切口瘢痕、神經(jīng)損傷、幻肢痛。

3.腫瘤間接引起的疼痛

腫瘤間接引起的疼痛，如衰竭患者的壓瘡，機(jī)體免疫力低下均可引起局部感染而產(chǎn)生疼痛。另外，前列腺、肺、乳腺、甲狀腺癌等出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移而引起劇烈的腹痛。

臨床表現(xiàn)1.全方位疼痛

是晚期癌癥疼痛多方面因素的結(jié)果，包括：軀體的、心理的、社會(huì)的和精神的因素。

2.勢不可擋的疼痛

在數(shù)周或數(shù)月疼痛之后，特別是伴有失眠時(shí)，很多癌癥患者被疼痛制服，疼痛籠罩著他們整個(gè)精神視野，這樣的患者經(jīng)常感到很難精確地描繪出疼痛的部位或性質(zhì)。

3.伴有強(qiáng)烈的植物神經(jīng)異常

在大多數(shù)患者中，對持續(xù)疼痛的反應(yīng)是植物神經(jīng)性的，患者精神上和體力上都是退卻的，而且看起來是抑郁的。有些患者焦慮占優(yōu)勢，或焦慮與抑郁混合在一起同時(shí)存在。在所有勢不可擋疼痛的病例中，存在“失眠→疲乏→疼痛→失眠”這樣的惡性循環(huán)。

4.伴有心理學(xué)異常

在診斷時(shí)應(yīng)進(jìn)行心理學(xué)評(píng)價(jià)和初始的心理學(xué)的支持。當(dāng)焦慮突出時(shí)，治療應(yīng)包括鎮(zhèn)痛劑和抗焦慮劑，每種藥物的選擇和劑量，在很大程度上決定于患者以前服用過什么藥。

5.伴軀體化癥狀

癌性疼痛影響情緒和信心對所有癥狀都有影響，然而有些患者通過軀體癥狀表達(dá)消極情緒，將自己封閉在復(fù)發(fā)的極大痛苦中，事實(shí)上，是具有未解決的懼怕、未表達(dá)的憤怒和情感沖突的患者所共同有的問題。

6.社會(huì)性疼痛

社會(huì)性疼痛的意思是與預(yù)期或?qū)嶋H的分離，或丟失有關(guān)的痛苦。癌癥患者意識(shí)到他們將要因死亡而和家屬離別。因此，采取一些措施以避免使晚期重患者與他們的親友分離的一切事情是很重要的。允許患者孫兒、子女們探視，比增加阿片類的劑量更可以使其疼痛緩解得更好些。

7.精神性疼痛

癌癥的疼痛一直不斷。這個(gè)痛苦及死亡的前景造成了巨大的憂慮及不安，在姑息治療中，任何一個(gè)人或一種治療的作用一般都不這么激動(dòng)人心。然而基本要旨仍未改變，也就是說癌癥疼痛是一種軀體精神的感受，非軀體的各個(gè)方面必須要表現(xiàn)出來。

檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：可進(jìn)行血常規(guī)、血生化等檢查。骨轉(zhuǎn)移時(shí)，血生化檢查發(fā)現(xiàn)高血鈣。其他輔助檢查：CT、B超、核素、MRI、X線等有助于確定腫瘤的部位及性質(zhì)。核素檢查對骨轉(zhuǎn)移可較早地提供明確診斷。

治療癌性疼痛一般以藥物治療為主，手術(shù)治療往往需要結(jié)合患者的總體身體狀況及生存期考慮。明確患者的疼痛原因并給予治療后，必須對鎮(zhèn)痛效果及疼痛緩解程度予以評(píng)價(jià)，以便制定今后治療方案及用藥劑量。

1.癌性疼痛的藥物治療原則

（1）盡量口服給藥，便于長期用藥，可以減少依賴性和成癮性。

（2）有規(guī)律按時(shí)給藥，而不是出現(xiàn)疼痛時(shí)再給藥。

（3）按階梯給藥，根據(jù)WHO推薦的癌性疼痛“三階梯療法”。

（4）用藥應(yīng)該個(gè)體化。

（5）注意使用抗焦慮、抗抑郁和激素等輔助藥物，可提高鎮(zhèn)痛治療效果。

2.癌性疼痛藥物治療的“三階梯療法”

（1）第一階梯非阿片類鎮(zhèn)痛藥。用于輕度癌性疼痛患者，主要藥物有阿司匹林、對乙酰氨基酚等，可酌情應(yīng)用輔助藥物。

（2）第二階梯弱阿片類鎮(zhèn)痛藥。用于當(dāng)非阿片類鎮(zhèn)痛藥不能滿意止痛時(shí)或中度癌性疼痛患者，主要藥物有可待因，一般建議與第一階梯藥物合用，因?yàn)閮深愃幬镒饔脵C(jī)制不同，第一階梯藥物主要作用于外周神經(jīng)系統(tǒng)，第二階梯藥物主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，二者合用可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)需要也可以使用輔助藥。

（3）第三階梯強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥。用于治療中度或重度癌性疼痛，當(dāng)?shù)谝浑A梯和第二階梯藥物療效差時(shí)使用，主要藥物為嗎啡，也可酌情應(yīng)用輔助藥物。

3.外科治療

**（1）脊髓后正中后索點(diǎn)狀切開術(shù)（PMM）**動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和尸體神經(jīng)解剖均證實(shí)：內(nèi)臟痛覺的上行傳導(dǎo)通路很大部分是經(jīng)由脊髓背柱上行的，特別是對于盆腔和下腹部的內(nèi)臟痛覺傳導(dǎo)，脊髓背柱的作用甚至要超過脊髓丘腦束。PMM正是選擇性切斷了脊髓背柱中間部傳導(dǎo)內(nèi)臟痛覺的神經(jīng)纖維。

（2）脊髓止痛手術(shù)根據(jù)癌性內(nèi)臟痛的不同部位和特點(diǎn)，考慮行脊神經(jīng)后根切斷術(shù)、脊髓前外側(cè)束切斷術(shù)和脊髓前聯(lián)合切斷術(shù)。由于手術(shù)損毀脊髓結(jié)構(gòu)，易引起其他并發(fā)癥，如運(yùn)動(dòng)或感覺障礙，因此，要結(jié)合患者的總體機(jī)能狀況，慎重選擇。

預(yù)后對于可能治愈的癌癥患者，確切有效的止痛可以明顯改善患者的一般情況，使其順利地完成臨床放療、化療等抗腫瘤治療計(jì)劃，達(dá)到治愈的目的。對于難以治愈的患者，有效的止痛可以使其獲得較為舒適的帶瘤生存，提高其生存質(zhì)量，并可能延長其生存期。事實(shí)上，讓癌癥患者無痛或盡量使疼痛減輕到可以耐受的程度是完全能夠做到的。