[科普中國]-束支折返性室性心動(dòng)過速

束支折返型室性心動(dòng)過速（BBRVT）是一種特殊類型的持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速，由希-浦系統(tǒng)大折返引起。束支折返性室性心動(dòng)過速多見于擴(kuò)張型心肌病。治療同一般室速，對(duì)射頻消融治療效果好。通常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上，如擴(kuò)張型心肌病約占50%、心瓣膜病、缺血性心肌病、心肌炎，偶見于肥厚型心肌病、Ebstein畸形，以及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯而無器質(zhì)性心臟病的患者。

病因通常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上，如擴(kuò)張型心肌病約占50%、心瓣膜病，缺血性心肌病，心肌炎，偶見于肥厚型心肌病，Ebstein畸形，以及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯而無器質(zhì)性心臟病的患者（可能系單純希-浦系統(tǒng)病變者）。

臨床表現(xiàn)束支折返性室性心動(dòng)過速多見于中老年男性擴(kuò)張型心肌病患者，年齡多在50～70歲之間，心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，心動(dòng)過速的頻率較快，一般在200次/分鐘以上，同時(shí)，絕大多數(shù)束支折返性心動(dòng)過速患者都有較嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病，心功能也常有不同程度的惡化，因此，一旦束支折返性室性心動(dòng)過速發(fā)作，病人常常有明顯的臨床癥狀，如心慌、胸悶、胸痛、黑蒙、暈厥，甚至發(fā)生心臟性猝死。

體格檢查主要是原有心臟病的體征，束支折返性室性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，常出現(xiàn)心功能不全的體征。

檢查1.束支折返型室性心動(dòng)過速的心電圖特點(diǎn)

束支折返型室性心動(dòng)過速表現(xiàn)為持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速。發(fā)作時(shí)QRS≥0.12秒，常可出現(xiàn)室房分離。大多呈左束支阻滯圖形。因?yàn)槭д鄯导?dòng)最常見的是QRS呈左束支阻滯圖形，即激動(dòng)經(jīng)左束支逆?zhèn)髦料Ｊ鲜儆上Ｊ?右束支系統(tǒng)前傳至心室。少數(shù)患者的QRS波呈右束支阻滯圖形，激動(dòng)經(jīng)右束支逆?zhèn)髦料Ｊ鲜皞鹘?jīng)左束支至心室。心室率不快，?？勺匀唤K止，但易復(fù)發(fā)。

在能誘發(fā)出束支折返型室性心動(dòng)過速者的常規(guī)心電圖上，竇性心律時(shí)，往往有室內(nèi)傳導(dǎo)延遲的表現(xiàn)，常是非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，也可表現(xiàn)為典型的左束支阻滯或右束支阻滯圖形。這種圖形并非肯定某側(cè)束支真正發(fā)生了阻滯，而有可能是其傳導(dǎo)延遲的程度是以使室上性激動(dòng)沿對(duì)側(cè)束支下傳而引起心室激動(dòng)。此外，一側(cè)束支的前向傳導(dǎo)完全阻滯時(shí)，其逆向傳導(dǎo)仍可正常，所以仍可能發(fā)生持續(xù)性束支折返。

2.電生理檢查特點(diǎn)

束支折返型室性心動(dòng)過速在希氏束電圖上的特征是H-V間期延長。其電生理檢查特點(diǎn)如下：

（1）發(fā)作時(shí)QRS時(shí)間≥0.12秒，多呈左束支阻滯型，少數(shù)呈右束支阻滯型。常可出現(xiàn)房室分離。

（2）竇性心律時(shí)，基礎(chǔ)H-V間期有一定程度的延長，約為60毫秒或更長。

（3）心動(dòng)過速時(shí)，每個(gè)V波前有希氏束電位（H波）和（或）右束支電位（RB波），H在RB之前，典型順序是V-H-RB。若是罕見的C型束支折返，則每個(gè)V波前有H波和（或）左束支電位（LB），H在LB前，典型順序是V-H-LB。心動(dòng)過速時(shí)的H-RB間期短于竇性心律時(shí)的H-RB間期，而RB-V間期應(yīng)≥竇性心律時(shí)的RB-V間期。若是C型，則心動(dòng)過速時(shí)的H-LB間期短于竇性心律時(shí)的H-LB間期；而LB-V間期則≥竇性心律時(shí)的LB-V間期。

（4）必須有臨界程度的希-浦系統(tǒng)逆向傳導(dǎo)延遲才能發(fā)生心動(dòng)過速。

（5）心動(dòng)過速時(shí)的H-V間期大于或等于竇性心律時(shí)的H-V間期，一般前者比后者長10～30毫秒，很少超過50毫秒。

（6）心動(dòng)過速時(shí)，H-H間期的改變發(fā)生在V-V間期改變之前。

（7）房性期前搏動(dòng)若能引起希氏束波（H）以下的阻滯，則應(yīng)能終止心動(dòng)過速。

（8）室性期前刺激可誘發(fā)或終止束支折返型室性心動(dòng)過速。

（9）消融右束支能治愈束支折返型室性心動(dòng)過速。

（10）?？沙霈F(xiàn)房室分離。

（11）在每一個(gè)QRS波前心腔內(nèi)心電圖可記錄到希氏束電圖或右束支電圖。

診斷1.呈持續(xù)性束支折返型室性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)QRS時(shí)間≥0.12秒，多呈左束支阻滯圖形，少數(shù)呈右束支阻滯圖形。

2.?？沙霈F(xiàn)房室分離。

3.室性心動(dòng)過速時(shí)V-V之間有H波H-V間期長于竇性心律，延長可達(dá)80毫秒。

4.電生理檢查易誘發(fā)室性心動(dòng)過速。

5.通常發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)者，多見于擴(kuò)張型心肌病。

鑒別診斷伴有房室分離的寬QRS波心動(dòng)過速，其心室波（V）前有希氏束電位（H），應(yīng)疑及束支折返型室性心動(dòng)過速。仔細(xì)分析希氏束各束支的激動(dòng)順序是作出診斷的關(guān)鍵。應(yīng)與以下心動(dòng)過速鑒別：

1.心肌內(nèi)起源的室性心動(dòng)過速是最常見的室性心動(dòng)過速，折返環(huán)在心室肌內(nèi)。最常見于急性心肌梗死或室壁瘤患者。

2.室上性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

3.心房-分支型折返激動(dòng)性心動(dòng)過速，即經(jīng)Mahaim房室旁束的折返激動(dòng)引起的室性心動(dòng)過速。

4.發(fā)生在正常心臟的QRS波呈左束支阻滯型室性心動(dòng)過速，亦即特發(fā)性室性心動(dòng)過速。

5.分支型室性心動(dòng)過速可呈單純分支阻滯的QRS波圖形，心動(dòng)過速時(shí)的H-V間期顯著短于竇性心律的H-V間期。

治療選用Ⅰ、Ⅲ類抗心律失常藥物。電擊復(fù)律（100～150J）有效。程序期前刺激可終止。但也有報(bào)告食管心房調(diào)搏超速抑制或程序期前刺激不能終止室性心動(dòng)過速。

射頻消融右束支是治療束支折返型室性心動(dòng)過速的首選療法，安全可靠、成功率高，可根治。

積極治療其原發(fā)疾病是預(yù)防束支折返性室性心動(dòng)過速的根本性措施。避免精神緊張；室內(nèi)保持清靜，避免噪聲和不良刺激。用語言安慰患者，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的決心和信心。飲食適當(dāng)，保持大便通暢；起居有節(jié)，禁止煙酒。

1.電擊復(fù)律術(shù)

在下述情況下應(yīng)首選此法：①患者意識(shí)喪失 應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)及迅速的電復(fù)律術(shù)。開始用100～200J的電擊能量行同步直流電電擊。大多是有效的。如果低于100J易于促使室性心動(dòng)過速加速，而不是終止室性心動(dòng)過速。如開始的電擊能量無效，可用最大能量300～400J重復(fù)電擊。如仍無效，應(yīng)懷疑有代謝性或電解質(zhì)紊亂或抗心律失常藥物的致心律失常毒性作用存在，應(yīng)立即予以糾正。②患者意識(shí)未喪失而有明顯癥狀和體征的持續(xù)性陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 表現(xiàn)為低血壓、脈搏明顯減弱或不能觸及或心功能不全者，應(yīng)迅速給予作用迅速的全身麻醉劑，然后行同步直流電擊。使用的電擊能量及方法同上所述。③對(duì)室性頻率>200次/分鐘 隨時(shí)有發(fā)生心室顫動(dòng)危險(xiǎn)者，或已有心室顫動(dòng)發(fā)作過，應(yīng)首選同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)（能量為100～200J）。應(yīng)同時(shí)配合利多卡因治療。室性心動(dòng)過速頻率過快。心室波寬大而畸形，近似心室撲動(dòng)形狀者，應(yīng)用非同步電擊復(fù)律（因此時(shí)用同步電擊復(fù)律不放電）。④發(fā)作持續(xù)時(shí)間過長 已超過2小時(shí)者。⑤室性心動(dòng)過速患者已用大劑量藥物治療無效者?；颊咭庾R(shí)清醒時(shí)如需電擊應(yīng)給予快速作用的全身麻醉，然后再行電擊復(fù)律。

2.藥物治療

對(duì)耐受好的持續(xù)性陣發(fā)性室性心動(dòng)過速患者，心室率