[科普中國(guó)]-心肌缺血

心肌缺血（myocardial ischemia）是指心臟的血液灌注減少，導(dǎo)致心臟的供氧減少，心肌能量代謝不正常，不能支持心臟正常工作的一種病理狀態(tài)。心臟活動(dòng)所需要的能量幾乎完全靠有氧代謝提供，所以即便在安靜的時(shí)候，心肌的血氧攝取率也很高（約為70%），正常情況下，機(jī)體可通過自身調(diào)節(jié)，促使血液供需相對(duì)恒定，保證心臟正常工作。當(dāng)某種原因?qū)е滦募⊙汗┬枋Ш猓蜆?gòu)成了真正意義上的心肌缺血。而冠心病是引起心肌缺血最主要、最常見的病因。隨著人民生活水平的提高，目前心肌缺血在我國(guó)的患病率呈逐年上升的趨勢(shì)，已成為中老年人的常見病和多發(fā)病，一些20～30歲的年輕人也出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)。

病因1.主要原因

可引起心肌缺血的原因很多，血壓降低、主動(dòng)脈供血減少、冠狀動(dòng)脈阻塞，可直接導(dǎo)致心臟供血減少；心瓣膜病、血黏度變化、心肌本身病變也會(huì)使心臟供血減少。其中最常見的原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，其次還有炎癥（風(fēng)濕性、梅毒性、川崎病和血管閉塞性脈管炎等）、痙攣、栓塞、結(jié)締組織疾病、創(chuàng)傷和先天性畸形等多種。

2.危險(xiǎn)因素

流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的重要危險(xiǎn)因素為高脂血癥、高血壓病、糖尿病、吸煙、肥胖、體力活動(dòng)少、高齡等。

分類按照世界衛(wèi)生組織發(fā)表的“缺血性心臟病”的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)，可將本病分為以下類型：

1.心絞痛

是心肌缺血最具代表性的類型，特點(diǎn)為前胸陣發(fā)性、壓榨性疼痛，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢，勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)常發(fā)生，休息或用硝酸酯制劑后消失?？煞譃榉€(wěn)定型、不穩(wěn)定型和變異型心絞痛。

2.心肌梗死

心肌梗死常是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成所致。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，本病急性期主要病死率有所下降，但它仍然是一種嚴(yán)重的致命性疾病，總死亡率可達(dá)30%，一定要注意預(yù)防，尤其是吸煙、肥胖、糖尿病和缺少體力勞動(dòng)者。

3.缺血性心肌病

心肌長(zhǎng)期缺血缺氧狀態(tài)，可導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死、瘢痕形成，心肌間纖維組織增生，稱為缺血性心肌病，亦稱為心肌纖維化。其特點(diǎn)為心臟變得僵硬，逐漸擴(kuò)大，發(fā)生心律失常和心力衰竭。預(yù)后不佳，病死率高，死亡原因主要是進(jìn)行性充血性心力衰竭、心肌梗死和嚴(yán)重心律失常。

4.猝死

常無任何危及生命的前期表現(xiàn)，主要原因是心臟突然發(fā)生嚴(yán)重的心律失常。冠心病是心臟性猝死患者最常見的基礎(chǔ)心臟病變，因此預(yù)防心臟猝死的發(fā)生應(yīng)從發(fā)病的根本原因上預(yù)防，改變生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，減少發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)，減少冠心病的形成。有缺血現(xiàn)象時(shí)應(yīng)長(zhǎng)期用藥，改善心肌缺血情況，防止病情惡化。

臨床表現(xiàn)1.勞累或精神緊張時(shí)出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)悶痛，或緊縮樣疼痛，并向左肩、左上臂放射，持續(xù)3～5分鐘，休息后可自行緩解，伴有大汗。

2.體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，休息時(shí)自行緩解。

3.出現(xiàn)與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的咽喉痛及燒灼感、緊縮感，牙痛等。

4.飽餐、寒冷、飲酒后出現(xiàn)胸痛、胸悶。

5.夜晚睡眠枕頭低時(shí)，感到胸悶憋氣，需要高枕臥位方感舒適；熟睡、或白天平臥時(shí)突然胸痛、心悸、呼吸困難，需立即坐起或站立方能緩解。

6.性生活或用力排便時(shí)出現(xiàn)心慌、胸悶、氣急或胸痛不適。

7.突發(fā)的心動(dòng)過緩、血壓降低或暈厥。

8.無任何原因可解釋的疲倦，精力不足。

9.無典型癥狀的患者僅感覺胃部不適、惡心，或者是牙痛、頸椎痛等。

檢查1.冠心病相關(guān)的檢查

為盡早發(fā)現(xiàn)心肌缺血，40歲以上的人應(yīng)定期進(jìn)行相關(guān)體檢，了解有無冠心病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，如血脂、血壓、血糖、頸部血管超聲、心臟超聲、心電圖等檢查。

心電圖是最常用的無創(chuàng)性檢查，當(dāng)心肌某一部分缺血時(shí)，將影響到心室復(fù)極的正常進(jìn)行，并可使缺血區(qū)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)發(fā)生ST-T異常改變。心肌缺血的心電圖改變類型取決于缺血的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和缺血發(fā)生部位。典型的心肌缺血發(fā)作時(shí)，面向缺血部位的導(dǎo)聯(lián)常顯示缺血型ST段壓低和（或）T波倒置。

2.負(fù)荷試驗(yàn)檢查

是篩選高?；颊哌M(jìn)一步做冠脈造影、冠脈介入治療、冠脈搭橋手術(shù)及評(píng)價(jià)藥物、手術(shù)療效，預(yù)測(cè)患者預(yù)后的重要方法。如活動(dòng)平板心電圖、腺苷負(fù)荷心臟超聲心動(dòng)圖以及冠脈多排CT。對(duì)于無痛性心肌缺血患者，缺血激發(fā)試驗(yàn)是非常重要的輔助手段。

3.冠狀動(dòng)脈造影檢查

可直接觀察到冠狀動(dòng)脈主干及其細(xì)小分支的阻塞情況，是顯示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變最有價(jià)值的檢測(cè)手段。

治療1.治療原則

由于心肌缺血有發(fā)生心肌梗死和猝死的危險(xiǎn)，因此發(fā)現(xiàn)心肌缺血時(shí)，要及早治療。積極預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，如已發(fā)生，應(yīng)積極治療，防治病變發(fā)展并爭(zhēng)取逆轉(zhuǎn)。已發(fā)生并發(fā)癥者，應(yīng)及時(shí)治療，防治惡化，延長(zhǎng)患者壽命。

2.藥物治療

由于心肌缺血的發(fā)生機(jī)制主要是心肌血液（血氧）供需失衡，因此，治療心肌缺血不外乎就是增加心肌的供氧和（或）減少心肌耗氧，從而使心肌氧的供需重新達(dá)到平衡狀態(tài)。

（1）抗血小板藥物 防治血栓形成，預(yù)防冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈血栓栓塞，降低穩(wěn)定型心絞痛患者心肌梗死、腦卒中和心血管性死亡的危險(xiǎn)，如無禁忌證均應(yīng)長(zhǎng)期服用，常用藥物有阿司匹林、氯吡格雷等。

（2）β受體阻斷劑 可減慢心率、減少心肌的秏氧，預(yù)防猝死，如美托洛爾或其緩釋片。β受體阻滯劑為穩(wěn)定型心絞痛的首選，與硝酸酯類合用可互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，一般應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)治療反應(yīng)及心率變化調(diào)整劑量。

（3）鈣離子拮抗劑 可抑制心肌收縮，減少心肌耗氧；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠狀動(dòng)脈痙攣，改善心肌供血。常用藥物有維拉帕米、硝苯地平等。

（4）他汀類藥物 降低血漿中的膽固醇，穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊，防止斑塊脫落形成血栓，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。

（5）RAS（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）系統(tǒng)阻斷劑 可預(yù)防心室重構(gòu)，改善心功能，如貝那普利和纈沙坦等。

（6）硝酸酯類藥物 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供血，如單硝酸異山梨酯。

（7）溶栓藥物 溶解急性形成的血栓，用于急性心肌梗死。

3.介入治療

冠狀動(dòng)脈介入治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的特點(diǎn)，廣為患者接受。從早期的單純球囊擴(kuò)張術(shù)，到裸金屬支架時(shí)代，到現(xiàn)在發(fā)展為藥物涂層支架時(shí)代，已成為治療本病的重要手段。所以對(duì)于癥狀發(fā)作典型或不穩(wěn)定、藥物治療不理想、無創(chuàng)檢查提示心肌缺血的患者建議行冠脈造影檢查，必要時(shí)行支架置入術(shù)。

4.外科冠脈搭橋術(shù)

復(fù)雜多支血管病變、無保護(hù)左主干病變者可選擇。

預(yù)防1.飲食

低鹽低脂清淡飲食，多吃紅薯、西紅柿、胡蘿卜、黑木耳等蔬菜，喝些綠茶，茶葉中含有少量的茶堿，有一定的利尿作用，對(duì)患者的心肌缺血治療有一定的幫助，茶葉中還有維生素C，能起到防治動(dòng)脈硬化的作用，但不宜過濃。

2.養(yǎng)成良好生活習(xí)慣

情緒要穩(wěn)定，避免大喜大悲，保持充足睡眠，定時(shí)排便，不能過度勞累，臨睡前不看緊張、恐怖的小說和電視，戒煙少酒，避免過重體力勞動(dòng)或突然用力，飽餐后不宜運(yùn)動(dòng)。

3.適度運(yùn)動(dòng)

可促進(jìn)心肌側(cè)支循環(huán)的建立，運(yùn)動(dòng)應(yīng)根據(jù)各人自身的身體條件、興趣愛好選擇，要量力而行。

4.密切觀察病情變化

已診斷為冠心病的患者，應(yīng)密切注意自身情況，病情如有變化要及時(shí)就診治療。此外，易患冠心病的高危人群，也應(yīng)定期體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，如高血壓患者、糖尿病患者、腹型肥胖者、有心血管病家族史者等。

5.預(yù)防藥物

主要是防止冠心病患者發(fā)生心肌梗死或因冠心病死亡，常用藥物包括阿司匹林、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、他汀類調(diào)血脂藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。