[科普中國]-猝死

猝死（Sudden death，SD）是人類的最嚴重的疾病。不同的文獻關于猝死的定義不盡相同，作者認為比較科學的是世界衛(wèi)生組織（WHO）的猝死定義：“平素身體健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短時間內，因自然疾病而突然死亡即為猝死?！?/p>

從發(fā)病到死亡多長時間才能認定為猝死呢？具體的量化時間目前尚無公認的統(tǒng)一標準，分別有人認為其從發(fā)病至死亡的時間在1小時、6小時、12小時和24小時之內，有人認為也包括48小時之內的死亡者[1]。世界衛(wèi)生組織認為的時間是6小時之內，但這僅是一家之言。目前公認的是發(fā)病1小時內死亡者多為心源性猝死。

內涵——三要素猝死的內涵可以濃縮成6個字，即患者是“因病突然死亡”。這6個字準確精煉地概括了猝死內涵的三要素：

要素一：患者已經死亡。故患者沒有死的，一律不能認定為猝死。猝死是終結性診斷，是蓋棺定論。因此猝死是只能預防，不能治療的疾病，任何能夠治療甚至治愈或復蘇成功的情況都不能稱為猝死。

要素二：患者屬于自然死亡，即因自身疾病而死亡，死亡起因于患者身體內部因素。而不是死于患者身體的外部因素，不是死于溺水、觸電、自縊、中毒、低溫、高溫、暴力、失血、外傷、麻醉、手術等非自然原因。

要素三：猝死是突然發(fā)生的，其發(fā)生時間是不可預料的，也就是說患者并沒有出現(xiàn)即將死亡的征兆，故沒有人認為該患者將要死亡，但死亡偏偏發(fā)生了。因此，凡能預料的死亡都不屬于猝死。臨床最常見的就是終末期疾病的患者，如癌癥晚期、各種疾病的晚期等，患者的生命逐漸走向盡頭，臨床上的相關表現(xiàn)有目共睹，一旦患者離去，此種死亡就不是猝死。

特征1.病魔之首

猝死是最可怕的疾病。在人類所有的疾病中，就其突發(fā)性、緊急性、嚴重性、惡性程度和后果而言，無論是過去、現(xiàn)在還是將來，世界上沒有任何一種疾病能夠與猝死相比。

2.發(fā)病突然

猝死是患者猝然而死，無論是患者本人還是他（她）的家人及朋友，都將始料不及。有時發(fā)病后患者甚至無法留下一句話。這就是猝死為什么是世界上最可怕的疾病的原因。

3.高發(fā)病率

絕大部分的猝死患者是死于心臟停搏（CA），而心臟停搏的發(fā)病率非常高，美國心臟協(xié)會2013年6月在《循環(huán)》雜志網站上發(fā)表的徒手心肺復蘇（CPR）共識指出：心臟停搏是美國最致命的公共衛(wèi)生問題之一，它導致的死亡超過大腸癌、乳腺癌、前列腺癌、流感、肺炎、車禍、HIV、槍支案件和家庭火災致死人數的總和[2]。我國每年有180萬人死于猝死，平均每分鐘有3～4人因猝死而死亡[3]。

4.多發(fā)生在醫(yī)院外

絕大多數的猝死源于心搏驟停，國外文獻報道40%的心搏驟停沒有被發(fā)現(xiàn)或發(fā)生在睡眠中，70%～80%心搏驟停是發(fā)生在家里[4]。根據美國及我國資料，死于院外或家中者占72%～80%[5]。我國另有文獻報道，87.7%的猝死是發(fā)生在醫(yī)院外。在院外發(fā)病就意味著發(fā)病后患者無法及時得到醫(yī)療專業(yè)人員的急救，同時大眾的心肺復蘇技能也十分匱乏。這就是猝死發(fā)生率如此之高的重要原因之一。

病因從不同的角度可對猝死進行不同的分類，如臨床上猝死可分為兩大類，即心源性猝死和非心源性猝死。從病理生理改變的角度可將心臟性猝死分為兩種類型，即心律失常型猝死和循環(huán)衰竭型猝死。本文僅介紹臨床角度做出的猝死分型。

1.心源性猝死

心源性猝死也稱為心臟性猝死，它指由于心臟原因導致的患者突然死亡。目前多數人接受的有關心臟性猝死的概念是：“由于心臟原因所致的非預見性的自然死亡，患者即往可以患有心臟病或無心臟病史，從發(fā)病到死亡的時間一般在瞬間至一小時之內。”心臟性猝死在所有猝死患者中占絕大多數，長達26年的FraminghamStudy大規(guī)模的研究顯示，在全部猝死患者中，心臟性猝死占75%。其中最常見的病因是冠心病猝死，見于急性冠脈綜合征（包括急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛）。美國心臟協(xié)會研究指出：“25%左右的冠心病患者以心臟性猝死為首發(fā)臨床表現(xiàn)?！眹鴥任墨I指出：“在心臟性猝死的患者中，80%的成人死因與急性冠狀動脈綜合征有關[6]”。

這類患者是死于急性心肌缺血。急性冠脈綜合征發(fā)生后，突發(fā)的心肌缺血造成患者心臟的電活動紊亂，進而發(fā)生惡性心律失常（多為室顫），此時如果患者沒有得到及時的心肺復蘇或復蘇失敗，就會發(fā)生猝死。急性心肌缺血剛剛發(fā)病時最危險，急性心肌梗死第1小時內發(fā)生心室顫動的概率較24小時后高25倍。在因急性冠脈綜合征死亡的患者中，絕大部分患者死于發(fā)病的第一個小時之內。這是由于突然發(fā)生的心肌缺血使患者猝不及防，其心臟電生理活動無法適應這種突發(fā)的代謝紊亂，故容易發(fā)生惡性心律失常。這個時間段患者往往沒在醫(yī)院，因此處在生死關頭。隨著時間的推移，患者通過自我調整，將逐漸適應這種缺血情況，形成了新的動態(tài)平衡（心電重構），加上醫(yī)學干預措施的應用等，使惡性心律失常的發(fā)生率逐步下降，心源性猝死的風險也會隨之降低。

導致心源性猝死的其他心臟疾病有兩類，一類是器質性心臟病，如心肌炎、肺心病、風心病、高血壓性心臟病等。另一類是非器質性心臟病，即心肌離子通道缺陷性疾病造成的猝死。如Brugada綜合征、QT間期相關綜合征（QT間期延長及縮短等）、致心律失常性右室發(fā)育不良綜合征、馬方綜合征、兒茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）、還有某些心肌病等。這類患者大都屬于基因缺陷造成的離子通道功能異常，多與家族及遺傳有關。這類患者的心臟沒有直觀的形態(tài)和結構異常，故不屬于器質性心臟病。只有用分子生物學的手段方能查出問題所在。多數患者在30歲前后就因心源性猝死而結束了生命。因為心臟搏動是由血清離子（K+離子、Na+離子、Ca+離子等）進出心肌細胞膜內外造成的，故一旦發(fā)生離子通道功能異常，離子無法正常出入心肌細胞，就可能促發(fā)惡性心律失常甚至心搏驟停，進而導致猝死的發(fā)生。

2.非心源性猝死

也稱非心臟性猝死，指患者因心臟以外原因的疾病導致的突然死亡，約占全部猝死的25%。臨床常見的主要疾病包括呼吸系統(tǒng)疾病如肺梗死、支氣管哮喘，神經內科疾病的急性腦血管?。ㄈ缒X出血），消化系統(tǒng)疾病如急性出血壞死性胰腺炎等。此外還有主動脈夾層、嚴重的電解質紊亂（如內源性高血鉀）等。

圖1：猝死的病因分類

預防冠心病猝死占全部心源性猝死的90%以上，是導致猝死的主要原因，因此預防猝死，其主要的目標是預防冠心病猝死，如果能做好冠心病猝死的預防，就能大大降低猝死的發(fā)生率。預防心源性猝死有四道防線，這四道防線只要有一道防線不失守，就不會發(fā)生心源性猝死。

1.第一道防線：防止冠脈斑塊形成

斑塊的全稱是動脈粥樣斑塊，是存在于動脈血管壁上的脂肪團。可以說冠狀動脈內的斑塊是不定時炸彈，一旦斑塊破裂，就會立即在相應的血管內激發(fā)凝血功能，幾乎在瞬間形成血栓，將冠脈的某分支堵塞，導致心臟突發(fā)缺血，即急性冠脈綜合征，使患者處在危急關頭。故防止斑塊形成是從根本上預防猝死的最佳途徑。

主要的預防方法是：科學的生活方式，包括科學飲食、堅持運動、摒棄惡習（最重要的就是戒煙）等，還要控制三高（高血壓、高血脂及高血糖），通過上述做法多數情況下能有效地防止和延緩斑塊的形成和發(fā)展。

2.第二道防線：防止斑塊破裂

如果第一道防線不幸失守，患者冠脈上有了斑塊，注意防護第二道防線——防止斑塊破裂。只要斑塊不破裂，就不會發(fā)生冠脈綜合征，多數情況下也就不會發(fā)生心源性猝死。

主要預防措施是：在科學的生活方式的基礎上加上調脂藥物，還應定期去醫(yī)院檢查。調脂藥物通常是帶有“他汀”這兩個字的藥物，如氟伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀等。這些藥物可以起到穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂的作用。

3.第三道防線：防止室顫發(fā)生

患者的斑塊破裂了，發(fā)生了急性冠脈綜合征，還有第三道防線——防止室顫發(fā)生。室顫是心臟停搏的一種類型，是心臟急性缺血時出現(xiàn)的惡性心律失常，一旦發(fā)生室顫，患者的心臟失去了泵血功能，血液循環(huán)停止，患者此時已是九死一生。故發(fā)生急性冠脈綜合征后預防室顫的發(fā)生極其重要。

主要預防措施：8個字——靜、臥、服藥、呼救。

靜：指發(fā)病后患者要安靜、鎮(zhèn)靜及冷靜。冠脈綜合征發(fā)生時，患者的心肌極度缺血，此時任何增加心臟做功的因素都可能加重病情，甚至誘發(fā)室顫。如精神緊張、恐懼等，故保持冷靜非常重要。

臥：患者應該就地休息，不要走動，全身放松，采取舒適的體位，如臥位、半臥位及坐位等。臥是讓患者盡可能減少心臟負擔，以減少室顫的發(fā)生。

服藥：冠脈綜合征發(fā)生后，推薦患者口服的藥物有三種：①硝酸甘油：該藥的作用是減少心臟負荷，擴張冠狀動脈。服藥后癥狀不緩解時如有血壓監(jiān)測，只要血壓不低于平時，可每隔5分鐘含服1片。血壓低于平時、心率慢者不能服用該藥。②阿司匹林：作用是對抗血小板，減緩血壓凝固。有出血傾向者、消化道潰瘍者及對阿司匹林過敏者不能服用。③美托洛爾：作用是降低心臟耗氧，防止室顫發(fā)生。心率慢（低于60次/分）、血壓低于平時者不能服用。如無禁忌證，上述三種藥物都要服用。

呼救：立即呼叫救護車，并且強調需要帶除顫器的救護車。如急救人員無除顫器，一旦發(fā)生室顫，醫(yī)生也缺乏有效的治療方法。此外要注意，一定要等醫(yī)生來，千萬不要自己去醫(yī)院，在沒有心電監(jiān)護的情況下去醫(yī)院極其危險，患者途中有發(fā)生室顫的可能。

4.打急救電話

患者已經發(fā)生了室顫，還有最后一道防線——心肺復蘇，通過心臟按壓等措施為患者建立血液循環(huán)，以終止死神的腳步。

主要措施是：立即撥打醫(yī)療急救電話，同時讓患者平臥，為患者實施持續(xù)的心臟按壓及人工呼吸，每按壓30次，為患者實施口對口人工呼吸2次。心肺復蘇操作不能停頓，一直堅持到專業(yè)急救人員到來，患者可能還有一線生機。

對于患有家族遺傳性離子通道缺陷疾病的患者，預防猝死的方法除服藥（如β阻滯劑等）外，有效的預防措施就是在體內安裝植入式自動體內除顫器（ICD），一旦發(fā)生室顫，ICD會自動識別并立即放電除顫。

參考資料

1.張來虎,等.心臟性猝死發(fā)病現(xiàn)狀及其防治動向.中國急救醫(yī)學.2003年3月第23卷第3期.

2.PeterA.Meaney,BentleyJ.Bobrow,MaryE.Mancini,JimChristenson,AllanR.deCaen,FarhanBhanji,BenjaminS.Abella,MonicaE.Kleinman,DanaP.Edelson,RobertA.Berg，TomP.Aufderheide，VenuMenon,MarionLeary.CPRQuality:ImprovingCardiacResuscitationOutcomesbothInsideandOutsidetheHospital:AConsensusStatementFromtheAmericanHeartAssociation.Circulation.publishedonlineJune25，2013;http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/06/25/CIR.0b013e31829d8654.

3.黃翠瑤,等.猝死的研究現(xiàn)狀與展望.實用醫(yī)學雜志.2002年第18卷第11期.

4.RhoRW,PageRL.TheAutomatedExternalDefibrillator.JCardiovascElectrophysiol,2007,18(8):896-899．

5.胡錫衷.心源性猝死研究一些進展.福建醫(yī)藥雜志.2000年第22卷第4期.

6.沈洪,等.2003:中國心肺復蘇的關注問題.中國危重病急救醫(yī)學.2003年5月第15卷第5期.