[科普中國]-大咯血

通常大咯血是指：1次咯血量超過100ml，或24h內(nèi)咯血量超過600ml以上者。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)咯血患者病情嚴(yán)重程度的判斷，不要過分拘泥于咯血量的多少，而應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的一般情況，包括營養(yǎng)狀況、面色、脈搏、呼吸、血壓以及有否發(fā)紺等，進(jìn)行綜合判斷。對(duì)那些久病體衰或年邁咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成患者窒息死亡，故對(duì)這類患者亦應(yīng)按照大咯血的救治原則進(jìn)行救治。

病因肺臟有兩組血管，即肺循環(huán)和支氣管循環(huán)。起于右心室動(dòng)脈圓錐的肺動(dòng)脈及其分支為低壓系統(tǒng)，提供著肺臟約95%的血供。支氣管動(dòng)脈發(fā)自于主動(dòng)脈，為高壓系統(tǒng)，一般向肺臟提供約5%的血液，主要向氣道和支撐結(jié)構(gòu)供血。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在大咯血患者當(dāng)中90%的出血來自支氣管循環(huán)，而出血來自肺循環(huán)者僅占10%左右。目前已知可引起咯血的疾病有近100種。

臨床表現(xiàn)反復(fù)咯血可長達(dá)數(shù)年或數(shù)十年，程度不等，從少量血痰到大量咯血不等，咯血量與病情嚴(yán)重程度有時(shí)不一致。有些患者平素?zé)o咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，以反復(fù)咯血為主要表現(xiàn)。

檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血液學(xué)檢查炎癥時(shí)白細(xì)胞總數(shù)常增多，并有核左移。如發(fā)現(xiàn)有幼稚型白細(xì)胞則應(yīng)考慮白血病的可能。嗜酸性粒細(xì)胞增多常提示有寄生蟲病的可能。有出血性疾病時(shí)，應(yīng)測(cè)定出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)等，必要時(shí)作骨髓檢查。

（2）痰液檢查通過痰涂片和培養(yǎng)，查找一般致病菌、結(jié)核菌、真菌、寄生蟲卵及腫瘤細(xì)胞等。

2.其他輔助檢查

（1）胸部X線檢查胸部X線片對(duì)咯血的診斷意義重大，故應(yīng)作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。要求多個(gè)體位投照，必要時(shí)還應(yīng)加照前弓位、點(diǎn)片及斷層片。胸片上出現(xiàn)沿支氣管分布的卷發(fā)狀陰影，多提示支氣管擴(kuò)張；液平多見于肺膿腫；實(shí)質(zhì)性病變多考慮肺部腫瘤。值得注意的是，在病灶大量出血時(shí)血液可被吸入鄰近氣道，此種吸入可導(dǎo)致肺泡充盈，形成血液吸入性肺炎。在早期易與肺部實(shí)質(zhì)性病變相混淆，但血液吸入性肺炎常在1周內(nèi)吸收，故再次攝片將有助于兩者鑒別。

（2）胸部CT是一項(xiàng)非侵襲性檢查，對(duì)肺功能障礙者較為安全。但對(duì)活動(dòng)性大咯血患者，一般應(yīng)在咯血停止后進(jìn)行。與普通X線胸片相比，在發(fā)現(xiàn)與心臟及肺門血管重疊的病灶及局部小病灶等方面，CT檢查有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。在評(píng)價(jià)穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張患者方面，胸部CT已基本取代了支氣管造影。受價(jià)格因素影響，目前對(duì)大咯血患者，胸部CT仍只作為二線檢查項(xiàng)目。

（3）支氣管鏡檢查對(duì)大咯血病因診斷不清，或經(jīng)內(nèi)科保守治療止血效果不佳者，目前多主張?jiān)诳┭陂g及早施行支氣管鏡檢查。

（4）支氣管造影隨著胸部CT及纖維支氣管鏡的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)已能夠?qū)χ睆絻H幾毫米的氣道進(jìn)行直視觀察。加上支氣管造影檢查的操作過程，具有造成患者低氧和支氣管痙攣的潛在危險(xiǎn)，大咯血患者往往難以耐受。因此，對(duì)于近期或活動(dòng)性咯血患者而言，其診斷價(jià)值相當(dāng)有限。目前，支氣管造影主要用于：①為證實(shí)局限性支氣管擴(kuò)張（包括隔離的肺葉）的存在；②為排除擬行外科手術(shù)治療的局限性支氣管擴(kuò)張患者存在更廣泛的病變。

（5）血管造影****①選擇性支氣管動(dòng)脈造影選擇性支氣管動(dòng)脈造影不僅可以明確出血的準(zhǔn)確部位，同時(shí)還能夠發(fā)現(xiàn)支氣管動(dòng)脈的異常擴(kuò)張、扭曲變形、動(dòng)脈瘤形成以及體循環(huán)-肺循環(huán)交通支的存在，從而為支氣管動(dòng)脈栓塞治療提供依據(jù)。②肺動(dòng)脈造影對(duì)空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等疾患所引起的頑固性大咯血；以及懷疑有侵襲性假性動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)脈畸形存在者，應(yīng)在作選擇性支氣管動(dòng)脈造影的同時(shí)，加作肺動(dòng)脈造影。

（6）同位素掃描出血停止后行通氣/灌注掃描有助于明確肺栓塞的診斷。

診斷一般經(jīng)過詢問病史和體檢以及上述各項(xiàng)檢查之后，對(duì)大咯血的病因多可作出正確的診斷。咯血常為全身疾病臨床表現(xiàn)的一部分，全面、細(xì)致的體格檢查將有助于咯血的病因診斷。

并發(fā)癥1.窒息

大咯血患者的主要危險(xiǎn)在于窒息，這是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因。因此，在大咯血的救治過程中，應(yīng)時(shí)刻警惕窒息的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)患者有明顯胸悶、煩躁、喉部作響、呼吸淺快、大汗淋漓、一側(cè)（或雙側(cè)）呼吸音消失，甚至神志不清等窒息的臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即采取措施，全力以赴地進(jìn)行搶救。

2.失血性休克

若患者因大量咯血而出現(xiàn)脈搏細(xì)速、四肢濕冷、血壓下降、脈壓差減少，甚至意識(shí)障礙等失血性休克的臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)按照失血性休克的救治原則進(jìn)行搶救。

3.吸入性肺炎

咯血后，患者常因血液被吸收而出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃左右或持續(xù)不退，咳嗽劇烈，白細(xì)胞總數(shù)升高、核左移、胸片示病變較前增多，常提示合并有吸入性肺炎或結(jié)核病灶播散，應(yīng)給予充分的抗生素或抗結(jié)核藥物治療。

4.肺不張

由于大量咯血，血塊堵塞支氣管；或因患者極度虛弱，鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)咳劑的用量過度，妨礙了支氣管內(nèi)分泌物和血液排出，易造成肺不張。肺不張的處理，首先是引流排血或排痰，并鼓勵(lì)和幫助患者咳嗽。若肺不張時(shí)間不長，可試用氨茶堿、α-糜蛋白酶等，霧化吸入，濕化氣道，以利于堵塞物的排出。當(dāng)然消除肺不張的最有效辦法，是在纖維支氣管鏡下進(jìn)行局部支氣管沖洗，清除氣道內(nèi)的堵塞物。

治療1.一般處理

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者取患側(cè)臥位，并做好解釋工作，消除患者的緊張和恐懼心理?？┭陂g，應(yīng)盡可能減少一些不必要的搬動(dòng)，以免途中因顛簸加重出血，窒息致死。同時(shí)，還應(yīng)鼓勵(lì)患者咳出滯留在呼吸道的陳血，以免造成呼吸道阻塞和肺不張。如患者精神過度緊張，可用小劑量鎮(zhèn)靜劑。對(duì)頻發(fā)或劇烈咳嗽者，可給予鎮(zhèn)咳藥。必要時(shí)可給予可待因口服。但對(duì)年老體弱患者，不宜服用鎮(zhèn)咳藥。對(duì)肺功能不全者，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。

2.止血治療

（1）藥物止血①垂體后葉素可直接作用于血管平滑肌，具有強(qiáng)烈的血管收縮作用。用藥后由于肺小動(dòng)脈的收縮，肺內(nèi)血流量銳減，肺循環(huán)壓力降低，從而有利于肺血管破裂處血凝塊的形成，達(dá)到止血目的。②血管擴(kuò)張劑通過擴(kuò)張肺血管，降低肺動(dòng)脈壓及肺楔壓及肺楔嵌壓；同時(shí)體循環(huán)血管阻力下降，回心血量減少，肺內(nèi)血液分流到四肢及內(nèi)臟循環(huán)當(dāng)中，起到“內(nèi)放血”的作用。造成肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈壓力降低，達(dá)到止血目的。對(duì)于使用垂體后葉素禁忌的高血壓、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤為適用。對(duì)血容量不足患者，應(yīng)在補(bǔ)足血容量的基礎(chǔ)上再用此藥。③阿托品、山莨菪堿對(duì)大咯血患者亦有較好的止血效果。此外亦有采用異山梨酯及氯丙嗪等治療大咯血，并取得一定療效。④一般止血藥主要通過改善凝血機(jī)制，加強(qiáng)毛細(xì)血管及血小板功能而起作用。

此外尚有減少毛細(xì)血管滲漏的卡巴克絡(luò)；參與凝血酶原合成的維生素K；對(duì)抗肝素的魚精蛋白以及中藥云南白藥、各種止血粉等。

（2）支氣管鏡的應(yīng)用對(duì)采用藥物治療效果不佳的頑固性大咯血患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查。目前借助支氣管鏡采用的常用止血措施有：①支氣管灌洗。②局部用藥。③氣囊填塞。

（3）選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)根據(jù)肺部受支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的雙重血供，兩套循環(huán)系統(tǒng)間常存在潛在交通管道，并具有時(shí)相調(diào)節(jié)或相互補(bǔ)償?shù)墓δ?。?dāng)支氣管動(dòng)脈栓塞后，一般不會(huì)引起支氣管與肺組織的壞死，這就為支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血提供了客觀依據(jù)。近20年來，動(dòng)脈栓塞術(shù)已被廣泛應(yīng)用于大咯血患者的治療。尤其是對(duì)于雙側(cè)病變或多部位出血；心、肺功能較差不能耐受手術(shù)或晚期肺癌侵及縱隔和大血管者，動(dòng)脈栓塞治療是一種較好的替代手術(shù)治療的方法。

（4）放射治療有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)不適合手術(shù)及支氣管動(dòng)脈栓塞的晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血患者，局限性放射治療可能有效。推測(cè)放療引起照射局部的血管外組織水腫，血管腫脹和壞死，造成血管栓塞和閉鎖，起到止血效果。

3.手術(shù)治療

絕大部分大咯血患者，經(jīng)過上述各項(xiàng)措施的處理后出血都可得到控制。然而，對(duì)部分雖經(jīng)積極的保守治療，仍難以止血，且其咯血量之大直接威脅生命的患者，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。

（1）手術(shù)適應(yīng)證24h咯血量超過1500ml，或24h內(nèi)1次咯血量達(dá)500ml，經(jīng)內(nèi)科治療無止血趨勢(shì)。反復(fù)大咯血，有引起窒息先兆時(shí)。一葉肺或一側(cè)肺有明確的慢性不可逆性病變（如支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核、肺膿腫、肺曲菌球等）。

（2）手術(shù)禁忌證兩肺廣泛的彌漫性病變，（如兩肺廣泛支氣管擴(kuò)張，多發(fā)性支氣管肺囊腫等）。全身情況差，心、肺功能代償不全。非原發(fā)性肺部病變所引起的咯血。

（3）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇手術(shù)之前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行胸片、纖維支氣管鏡等檢查，明確出血部位。同時(shí)應(yīng)對(duì)患者的全身健康狀況，心、肺功能有一個(gè)全面的評(píng)價(jià)。對(duì)無法接受心、肺功能測(cè)試的患者，應(yīng)根據(jù)病史、體檢等進(jìn)行綜合判斷。尤其是肺切除后肺功能的估計(jì)，力求準(zhǔn)確。手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在咯血的間隙期。此期手術(shù)并發(fā)癥少，成功率高。