[科普中國]-小兒急性血源性骨髓炎

急性血源性骨髓炎也稱急性骨髓炎，多數(shù)患兒為化膿細(xì)菌經(jīng)血行侵襲骨髓內(nèi)結(jié)締組織所引起的炎癥。少數(shù)從鄰近軟組織感染擴(kuò)散而來或繼發(fā)于開放性骨折。若不及時治療，會使骨結(jié)構(gòu)破壞發(fā)生殘疾，甚至感染擴(kuò)散，危及生命。有些病例可轉(zhuǎn)成慢性病變，病程較長。由于多見于兒童，可能影響小兒營養(yǎng)和生長發(fā)育。

病因40%的病例并發(fā)于敗血癥或軟組織化膿感染。致病菌常為溶血性金黃色葡萄球菌，近年來也有毒性較強(qiáng)的溶血性白色葡萄球菌，偶爾可見沙門桿菌、肺炎球菌或其他化膿菌，大部分對青、鏈霉素有抗藥性。常見的原發(fā)病灶有膿皰、齒齦膿腫及上呼吸道感染。

1.間接因素

臨床上，扭傷和挫傷等所致局部組織損傷，常為骨髓炎發(fā)生的間接原因。

2.機(jī)體因素

小兒長管狀骨的干骺端和骨骺間的血運不直接相通，干骺端營養(yǎng)動脈的分支近端折回呈小襻狀，再注入竇內(nèi)較大靜脈，該處血流速度減慢，成為致病菌滯留繁殖的理想條件，是小兒骨髓炎較成人多見的病理生理方面的原因。

臨床表現(xiàn)骨髓炎的好發(fā)部位是股骨下端和脛骨上端，其次為股骨上端、肱骨和橈骨遠(yuǎn)端。但其他各骨均可發(fā)生。癥狀和體征隨感染的嚴(yán)重程度、部位、炎癥范圍、病程的久暫、患兒年齡以及抵抗力的大小而臨床表現(xiàn)不同，大體可分為三種類型：

1.膿毒血癥型

此型占80%左右。全身癥狀為急性敗血癥的表現(xiàn)，可有高熱、昏迷、譫妄等癥狀。甚至出現(xiàn)中毒性休克。因有血行播散，常伴有其他部位的嚴(yán)重感染，如化膿性心包炎、膿氣胸、腦膿腫等。嚴(yán)重患兒可并發(fā)心、肺、肝、腎等器官的遷徙性病灶，引致多臟器的功能損害。局部癥狀為患肢持續(xù)性劇烈疼痛、不敢活動、壓痛、軸性叩痛及環(huán)周性腫脹。受侵的骨病變可為單骨或多骨性，少數(shù)患者以全身癥狀為主要表現(xiàn)，而病骨局部征象顯示很晚，需及早發(fā)現(xiàn)骨病變。

2.并發(fā)關(guān)節(jié)炎型

此型大部分是新生兒和小嬰兒。全身癥狀常較輕，體溫不高，但有煩躁、拒食和體重不增。病變多見于股骨上端、脛骨上端或肱骨上端。由于干骺端包括于關(guān)節(jié)囊之內(nèi)或干骺端破壞影響骺板附著的基礎(chǔ)，炎癥容易向關(guān)節(jié)內(nèi)擴(kuò)散，有的發(fā)生骺滑脫或破壞，影響日后的發(fā)育。

3.局限性破壞或骨膿腫型

此型多見于學(xué)齡兒童，臨床癥狀較輕，局部腫痛，附近關(guān)節(jié)活動受限。個別患兒可出現(xiàn)交感性關(guān)節(jié)積液。

檢查1.X線檢查

發(fā)病初期X線片上骨病變不明顯，只能見患處軟組織腫脹、脂肪層增厚、肌肉密度增加。起病后14天內(nèi)的X線檢查往往無異常發(fā)現(xiàn)，用過抗生素的病例出現(xiàn)X線表現(xiàn)的時間可以延遲至1個月左右。X線檢查難以顯示出直徑小于1cm的骨膿腫，因此早期的X線表現(xiàn)為層狀骨膜反應(yīng)與干骺端骨質(zhì)稀疏。當(dāng)微小的骨膿腫合并成較大的膿腫時才會在X線片上出現(xiàn)骺區(qū)的散在性蟲蛀樣骨破壞，并向髓腔擴(kuò)展，此時骨密質(zhì)變薄，并依次出現(xiàn)內(nèi)層與外層的不規(guī)則改變。骨破壞的結(jié)果是有死骨形成，死骨可大可小，小死骨表現(xiàn)為密度增高陰影，位于膿腔內(nèi)，與周圍骨組織完全游離。大死骨可為整段骨壞死，密度增高而骨小梁結(jié)構(gòu)不可見。少數(shù)患兒有病理性骨折。

2.CT檢查

可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫，但對細(xì)小的骨膿腫仍難以顯示。

3.MRI檢查

可以更早期發(fā)現(xiàn)在長骨干骺端與骨干內(nèi)有炎性異常信號，還可以顯示出骨膜下膿腫。因此，MRI檢查明顯優(yōu)于X線和CT檢查。

4.放射性核素骨顯像

病灶部位的血管擴(kuò)張和增多，使99mTc早期濃聚于干骺端的病變部位，一般于發(fā)病后48小時即可有陽性結(jié)果。放射性核素骨顯像只能顯示出病變的部位，但不能作出定性診斷，因此該項檢查只具有間接幫助診斷的價值。

診斷在診斷方面應(yīng)解決兩個問題，即疾病診斷與病因診斷。診斷宜早。因X線表現(xiàn)出現(xiàn)甚遲，所以不能以X線檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)，對有條件者可爭取行MRI檢查。急性骨髓炎的診斷為綜合性診斷，凡有下列表現(xiàn)者均應(yīng)想到有急性骨髓炎的可能：

1.急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)。

2.長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動肢體。

3.病變處有一個明顯的壓痛區(qū)。

4.白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高并有核左移。

病因診斷在于獲得致病菌。血培養(yǎng)與分層穿刺液培養(yǎng)具有很大的價值。為了提高陽性率，需反復(fù)做血培養(yǎng)。

鑒別診斷1.軟組織蜂窩織炎或深部膿腫

腫脹多限于肢體的一個側(cè)面，無軸心叩痛。

2.維生素C缺乏病引起的肢體疼痛，假性癱瘓和骨膜下血腫

有缺乏維生素C的病史及X線干骺端的特殊病變，給維生素C后癥狀很快緩解。

3.嬰兒骨皮質(zhì)增生癥

主要見于6個月以下的小嬰兒，全身癥狀輕，可有低熱、煩躁、局部腫脹、肢體可呈假性癱瘓，X線片的特點為骨膜下大量新生骨，如為長骨發(fā)病，病變局限于骨干部，從不波及干骺端與骨骺。

4.急性白血病

有局限性骨質(zhì)破壞者局部腫脹與觸痛，如伴有發(fā)熱和血沉加快而白細(xì)胞計數(shù)正常者，?？烧`診為骨髓炎，但注意病史，X線片上可見彌漫性脫鈣及新的受累病變部位出現(xiàn)，提示為全身性疾患，作骨髓穿刺可獲診斷。

并發(fā)癥常伴有其他部位的嚴(yán)重感染，如化膿性心包炎、膿氣胸、腦膿腫、并發(fā)心、肺、肝、腎等器官的遷徙性病灶，引致中毒性休克，多臟器的功能損害等。

治療必須盡早治療。取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)后，立即給予抗生素，切不可等待培養(yǎng)結(jié)果。近年來均采用大劑量抗生素靜脈滴入。目前首選苯唑西林（新青霉素Ⅱ，苯唑青霉素鈉）、氨芐西林（氨芐青霉素）或紅霉素，兼用氯霉素、頭孢菌素或慶大霉素等。當(dāng)明確致病菌和敏感的抗生素后，立即更換有效的藥物。靜脈給藥2～3周，感染控制后可改為口服抗生素2～3周。

患肢用石膏或皮牽引固定于功能位以保證休息、減少疼痛并防止感染擴(kuò)散與病理骨折。
全身支持療法不容忽視，如退熱、補(bǔ)液、輸新鮮血液、高蛋白飲食和多種維生素等。全身中毒癥狀嚴(yán)重者，可酌情采用腎上腺皮質(zhì)激素。

急性骨髓炎常需手術(shù)引流。發(fā)病24小時內(nèi)的早期病例經(jīng)充分有效的治療后體溫下降、疼痛減輕者保守療法可能治愈。延遲就診或延誤診斷的患者如全身及局部癥狀嚴(yán)重者穿刺有膿需手術(shù)引流。手術(shù)治療包括切開引流與骨鉆孔或開窗減壓。切口或髓腔內(nèi)可置兩根硅膠管，一個用于向內(nèi)滴入抗生素溶液沖洗，另一個用于引流。積膿較少的傷口，用抗生素溶液沖洗后可以縫合，半數(shù)可得到傷口一期愈合。

預(yù)后急性血源性骨髓炎在無抗生素的情況下，死亡率很高。在有抗生素后死亡率下降為2%～3%，但治療效果仍然并不理想，療程長，常按月計算，嚴(yán)重影響健康。對成人患者癥狀重，痛苦大。對1歲以下的嬰兒的骨髓炎，由于全身癥狀不明顯，因此不能早期診斷，一旦發(fā)現(xiàn)，骨骺已遭嚴(yán)重破壞，引起肢體發(fā)育障礙，造成終身殘廢，若能及早診斷，及時進(jìn)行有效的抗生素局部和全身治療，可獲得痊愈。

預(yù)防多為血行播散感染引起，應(yīng)積極預(yù)防，治療敗血癥，積極防治皮膚、黏膜的各種感染性疾病，積極防治上呼吸道感染等。