[科普中國]-肺泡蛋白沉著癥

動脈血氧分壓和氧飽和度降低，動脈二氧化碳也因代償性過度通氣而降低。報(bào)道PAP患者吸入純氧時(shí)測得的肺內(nèi)分流可高達(dá)20%，較其他彌漫性肺間質(zhì)纖維化病人的8.9%明顯升高。

5.X線表現(xiàn)

常規(guī)的胸部X線平片表現(xiàn)為雙肺彌漫性細(xì)小的羽毛狀或結(jié)節(jié)狀浸潤影，邊界模糊，并可見支氣管充氣征。這些病變往往以肺門區(qū)密度較高，外周密度較低，酷似心源性肺水腫。病變一般不發(fā)生鈣化，也不伴有胸膜病變或肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。

6.胸部CT檢查

高分辨CT可呈毛玻璃狀和（或）網(wǎng)狀及斑片狀陰影，可為對稱或不對稱性，有時(shí)可見支氣管充氣征。病變與周圍肺組織間常有明顯的界限且邊界不規(guī)則，形成較特征性的“地圖樣”改變。病變部位的小葉內(nèi)間隔和小葉間間隔常有增厚。

7.肺功能檢查

可呈輕度的限制性通氣功能障礙，表現(xiàn)為肺活量和功能殘氣量的降低，但肺彌散功能降低最為顯著，可能是由于肺泡腔內(nèi)充滿蛋白樣物質(zhì)有關(guān)。

8.經(jīng)纖支鏡肺活檢和開胸肺活檢

病理檢查可發(fā)現(xiàn)肺泡腔內(nèi)有大量無定型呈顆粒狀的嗜酸性物質(zhì)沉積，PAS染色陽性，奧星藍(lán)染色及黏蛋白卡紅染色陰性。肺泡間隔可見輕度反應(yīng)性增厚和肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞的反應(yīng)型增生。但由于經(jīng)纖支鏡肺活檢的組織較小，病理陰性并不能完全排除該病。

9.支氣管肺泡灌洗液檢查

典型的支氣管肺泡灌洗液呈牛奶狀或泥漿樣。肺泡蛋白沉積物的可溶性很低，一般放置20分鐘左右即可出現(xiàn)沉淀。支氣管肺泡灌洗液的細(xì)胞分類對PAP診斷無幫助。BALF中可以以巨噬細(xì)胞為主，也可以淋巴細(xì)胞為主，CD4/CD8比值可以增高也可降低。BALF的生化檢查如SP-A、SP-D可明顯升高。將BAL液加福爾馬林離心沉淀后，用石蠟包埋，進(jìn)行病理切片檢查，可見獨(dú)特的組織學(xué)變化：在彌漫性的嗜酸顆粒的背景中，可見大的、無細(xì)胞結(jié)構(gòu)的嗜酸性小體；PAS染色陽性，而奧星藍(lán)染色及黏蛋白卡紅染色陰性。

診斷診斷需要協(xié)同臨床表現(xiàn)、放射學(xué)體征及組織病理學(xué)和/或肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查方可確診。診斷依據(jù)：

1.臨床表現(xiàn)

為活動后氣促,偶有咳嗽,癥狀進(jìn)行性加重,無感染及血液病的依據(jù)；

2.胸部X線

可表現(xiàn)為彌漫性小結(jié)節(jié)影、斑片狀影或大片實(shí)變影,HRCT可見“地圖樣”或“鋪路石樣”的特征性改變；

3.纖維支氣管鏡活檢

病理學(xué)檢查示肺泡腔內(nèi)充滿PAS陽性的粗顆粒狀物質(zhì),肺泡灌洗液可見大量無定形的碎片,常伴PAS染色陽性的巨噬細(xì)胞。但其表現(xiàn)差異性大，最終確診還有賴于穿刺活檢。

治療由于部分肺泡蛋白沉著癥患者的肺部浸潤可以自行緩解，因此對于癥狀輕微或無臨床癥狀的患者，可以不馬上進(jìn)行治療，適當(dāng)觀察一段時(shí)間，當(dāng)病人癥狀明顯加重或病人不能維持正?；顒訒r(shí)，可以考慮進(jìn)行治療。

1.藥物治療

對于癥狀輕微或生理功能損害較輕的患者，可以考慮使用溶解黏液的氣霧劑或口服碘化鉀治療，但效果均不可靠。有人曾試用胰蛋白酶霧化吸入，雖然可使部分病人癥狀有所改善，但體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)胰蛋白酶并不能消化肺泡蛋白沉著癥患者的肺泡內(nèi)沉積物，加之胰蛋白酶霧化吸入療程長，可引起支氣管痙攣、發(fā)熱、胸痛、支氣管炎等副作用，因而逐漸被臨床放棄。糖皮質(zhì)激素對肺泡蛋白沉著癥無治療作用，而且由于本病容易合并感染，糖皮質(zhì)激素的使用可能會促進(jìn)繼發(fā)感染，所以臨床上不提倡使用糖皮質(zhì)激素。

2.全肺灌洗

是治療肺泡蛋白沉著癥最為有效的方法。雖然到目前為止尚無隨機(jī)對照研究，但有足夠的證據(jù)表明全肺灌洗可以改善病人的癥狀、運(yùn)動耐受能力、提高動脈血氧分壓、降低肺內(nèi)分流，改善肺功能。近年來還有學(xué)者證實(shí)全肺灌洗可以改善肺泡巨噬細(xì)胞功能，降低機(jī)會感染的發(fā)病率。

（1）全肺灌洗的適應(yīng)證 只要病人診斷明確，日?；顒邮艿矫黠@限制，均可認(rèn)為具有全肺灌洗的指征。Rogers等提出的指征是：①診斷明確。②分流率>10%。③呼吸困難等癥狀明顯。④顯著的運(yùn)動后低氧血癥。

（2）全肺灌洗需在全身麻醉下進(jìn)行 病人麻醉后經(jīng)口插入雙腔氣管插管，在確定雙腔管的位置正確后，分別向支氣管內(nèi)套囊（一般位于左主支氣管內(nèi)）和氣管套囊充氣，以確保雙側(cè)肺完全密閉，然后用100%的純氧給雙肺通氣至少20分鐘，以洗出肺泡內(nèi)的氮?dú)狻?/p>

在進(jìn)行全肺灌洗過程中應(yīng)密切監(jiān)測病人的血壓、血氧飽和度及灌洗肺的液體平衡。一側(cè)肺灌洗之后，是否立即行對側(cè)肺灌洗，需取決于病人的當(dāng)時(shí)情況而定。如果病人情況不允許，可于2～3天后再行另一側(cè)肺灌洗。全肺灌洗的主要優(yōu)點(diǎn)是灌洗較為徹底，患者可于灌洗后48小時(shí)內(nèi)癥狀和生理指標(biāo)得到改善，一次灌洗后可以很長時(shí)間不再灌洗。其缺點(diǎn)是所需技術(shù)條件較高，具有一定的危險(xiǎn)性。全肺灌洗的主要并發(fā)癥是：①肺內(nèi)分流增加，影響氣體交換。②灌注的生理鹽水流入對側(cè)肺。③低血壓。④液氣胸。⑤支氣管痙攣。⑥肺不張。⑦肺炎等。

3.經(jīng)纖維支氣管鏡分段支氣管肺泡灌洗

具有安全、簡便、易推廣使用、可反復(fù)進(jìn)行以及病人易接受等優(yōu)點(diǎn)。由于整個(gè)灌洗過程較長，可給予患者鼻導(dǎo)管吸氧。灌洗后肺部常有少量細(xì)濕啰音，第2天?？勺詣酉А１匾獣r(shí)可適當(dāng)使用口服抗生素，以預(yù)防感染。經(jīng)纖維支氣管鏡分段支氣管肺泡灌洗與全肺灌洗相比，前者對肺泡蛋白沉積物的清除不及后者，因而常需反復(fù)多次灌洗。

4.新的治療方法展望GM-CSF替代療法

由于在粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GM-CSF）基因缺失的小鼠肺臟出現(xiàn)了與人類肺泡蛋白沉著癥類似的改變，所以有學(xué)者試用GM-CSF、治療肺泡蛋白沉著癥。到目前為止，國外使用GM-CSF共治療反應(yīng)良好，表現(xiàn)在呼吸困難癥狀明顯改善，動脈血氧分壓上升，運(yùn)動耐力增加。胸部X線檢查：雙肺浸潤陰影明顯吸收，其余6例反應(yīng)不好，考慮可能與GM-CSF/IL-3/IL-5受體β鏈缺陷或體內(nèi)存在抗GM-CSF抗體有關(guān)。故這種新療法的療效尚需更多臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

5.基因治療

由于肺泡蛋白沉著癥可能與SP-B基因突變、GM-CSF、表達(dá)低下以及GM-CSF/II-3/IL-5受體β鏈缺陷等有關(guān)，因而存在著基因治療的可能性。目前已有學(xué)者將正常SP-B基因、GM-CSF基因通過病毒載體轉(zhuǎn)入動物體內(nèi)，并且成功表達(dá)，今后能否用于臨床治療也尚需進(jìn)一步研究。

預(yù)后20%～25%的肺泡蛋白沉著癥患者可以自行緩解，大部分患者需要進(jìn)行治療。肺泡灌洗使肺泡蛋白沉著癥患者的預(yù)后有了明顯改善。有60%的患者經(jīng)灌洗治療后，病情可以改善或痊愈。有少數(shù)患者盡管反復(fù)灌洗，病情仍呈進(jìn)行性發(fā)展，最終可發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化。影響肺泡蛋白沉著癥預(yù)后的另一重要因素是肺部繼發(fā)感染，由于肺泡蛋白沉著癥患者肺泡巨噬細(xì)胞功能障礙、肺泡表面活性物質(zhì)異常導(dǎo)致下呼吸道防御功能降低以及肺泡腔內(nèi)蛋白樣物質(zhì)沉積易于細(xì)菌生長等因素共同存在，使得肺泡蛋白沉著癥患者發(fā)生肺部感染，尤其是機(jī)會感染的幾率大大增加，是導(dǎo)致死亡的重要因素。