[科普中國]-糖尿病心肌病

糖尿病性心肌病是指發(fā)生于糖尿病患者，不能用高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及其他心臟病變來解釋的心肌疾病。該病在代謝紊亂及微血管病變的基礎(chǔ)上引發(fā)心肌廣泛灶性壞死，出現(xiàn)亞臨床的心功能異常，最終進(jìn)展為心力衰竭、心律失常及心源性休克，重癥患者甚至猝死。

病因糖尿病心肌病發(fā)病原因可能為：

1.心肌細(xì)胞代謝紊亂

糖尿病患者的收縮蛋白或鈣調(diào)節(jié)蛋白經(jīng)蛋白激酶C（PKC）和一氧化氮（NO）等第二信使介導(dǎo)發(fā)生糖基化，導(dǎo)致其功能異常。

2.心肌細(xì)胞鈣轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷

心肌細(xì)胞外葡萄糖水平的升高直接引起細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的改變。現(xiàn)發(fā)現(xiàn)2型糖尿病的心肌細(xì)胞鈉鈣交換受抑制，而肌漿網(wǎng)Ca泵正常，逐漸使Ca濃聚于肌漿網(wǎng)。Ca超負(fù)荷的心肌肌漿網(wǎng)可增加自發(fā)性Ca的釋放，心肌舒張時(shí)張力增高，心臟的順應(yīng)性下降。

3.冠狀動脈的微血管病變

糖尿病患者心肌存在彌漫性心肌壁內(nèi)小血管病變。

4.心肌間質(zhì)纖維化

是由于糖尿病病程較久，由糖基化的膠原沉積所致。

5.心臟自主神經(jīng)病變

約83%的糖尿病患者出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)病變。

臨床表現(xiàn)1.充血性心力衰竭

為糖尿病心肌病的主要臨床表現(xiàn)。

2.心律失常

可能由于心肌灶性壞死、纖維瘢痕形成，引起心肌電生理特性不均一性而導(dǎo)致心律失常。表現(xiàn)為房顫、病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮及室性心動過速等，主要呈各種室性心律失常。

3.心絞痛

檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

血糖和糖化血紅蛋白明顯增高，若做糖耐量試驗(yàn)，多數(shù)血糖高峰明顯延后。

2.輔助檢查

（1）超聲心動圖左室舒張功能障礙。在無臨床心衰表現(xiàn)的糖尿病患者，以左室舒張功能的異常為特征，較收縮功能異常出現(xiàn)早且明顯。當(dāng)糖尿病患者并發(fā)充血性心衰時(shí)，有心臟擴(kuò)大、左室收縮運(yùn)動障礙、左室收縮功能受損等擴(kuò)張型心肌病的超聲心動圖表現(xiàn)。

（2）心電圖常見竇性心動過速、ST-T改變及各種心律失常，左室高電壓等。

（3）X線胸片多數(shù)糖尿病性心肌病患者心臟大小是正常的，伴心力衰竭或高血壓的患者可見左心室增大。

（4）心肌活檢對疑診患者可進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢，除外其他原因造成的心肌病變。

（5）介入性心導(dǎo)管檢查糖尿病心肌病患者一般有左室舒張末壓（LVEDP）升高，舒張末容積（LVEDV）正?；蛟黾?，前者與后者的比值（LVEDP/LVEDV）升高，此比值反映左室僵硬度和左室舒張功能狀態(tài)。另外患者每搏排出量和射血分?jǐn)?shù)降低，部分患者左室收縮運(yùn)動彌漫性減弱。

**（6）心率變異性檢測（HRV）**約占50%的糖尿病患者24小時(shí)內(nèi)心率變異性減弱或消失。糖尿病患者24小時(shí)血壓波動消失，即夜間的血壓低谷消失，這一現(xiàn)象主要?dú)w因于夜間交感神經(jīng)超常興奮，可提示糖尿病患者，因心血管病變致死者尤多見于夜間的原因。

（7）心臟自主神經(jīng)功能檢測臨床上可作為評估糖尿病患者交感神經(jīng)受損的程度。

（8）心功能檢查糖尿病心肌病其心室肌大部或全部受累，整個(gè)心室收縮能力普遍降低，心室壁順應(yīng)性降低，心肌收縮不協(xié)調(diào)。

診斷糖尿病性心肌病目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下幾點(diǎn)可供參考：①確診糖尿?。ㄓ绕涫?型糖尿?。?。②有心力衰竭的臨床表現(xiàn)。③心臟擴(kuò)大伴心臟收縮功能受損，心臟無擴(kuò)大者則有舒張功能障礙。④排除了高血壓心臟病、冠心病及風(fēng)濕性心臟瓣膜病等其他心臟病引起的心衰。⑤必要時(shí)行心肌活檢。⑥有其他微血管病變，如視網(wǎng)膜、腎血管病變者則支持診斷。

治療1.控制血糖

雖然血糖控制是否改變糖尿病性心肌病的病程，但仍應(yīng)及時(shí)、有效地控制高血糖。

2.降血壓

治療高血壓是基本治療措施，降壓藥有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、鈣通道阻滯劑、α1-受體阻滯劑。

3.降血脂

糖尿病患者較正常人群患高脂血癥的概率高，所以有時(shí)需進(jìn)行降血脂治療。

4.抗心衰治療

（1）收縮功能障礙以收縮功能障礙為主的充血性心力衰竭的治療同一般心力衰竭。

（2）舒張功能障礙以舒張功能障礙為主者，應(yīng)以鈣離子拮抗藥為主，加以其他抗心衰治療藥物，如利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥及硝酸酯類等。

（3）β-受體阻滯藥由于竇性心律失常的糖尿病患者的心房的應(yīng)激性起搏功能受損，應(yīng)用影響心臟前、后負(fù)荷的藥物時(shí)應(yīng)慎重。

5.治療心絞痛

應(yīng)用抗心肌缺血藥物治療。

6.其他

戒煙，合并酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂者應(yīng)注意糾正。用阿司匹林、雙嘧達(dá)莫或噻氯吡啶等改善血液凝固性異常。