[科普中國]-老年人胸腔積液與胸膜炎

胸腔積液是指胸膜腔內(nèi)液體產(chǎn)生與吸收的平衡失調(diào)，產(chǎn)生量超過吸收量使胸腔內(nèi)液體超過正常。老年胸腔積液與中青年有一個很大的不同，前者以癌性胸水為多見，并有逐年增高的趨勢，而后者則絕大多數(shù)為結(jié)核性的。胸膜炎是致病因素（通常為病毒或細菌）刺激胸膜所致的胸膜炎癥。胸腔內(nèi)可有液體積聚（滲出性胸膜炎）或無液體積聚（干性胸膜炎）。炎癥消退后，胸膜可恢復(fù)至正常，或發(fā)生兩層胸膜相互粘連。由多種病因引起，如感染、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、肺栓塞等。

病因老年人胸腔積液與胸膜炎的病因十分復(fù)雜，大致上可以分為三大類：

1.漏出性

常見于心血管疾病，如心力衰竭、縮窄性心包炎、上腔靜脈梗阻等；肝腎疾病合并低蛋白血癥時。

2.滲出性

常見于感染性炎癥，如結(jié)核、病毒、化膿性細菌、真菌、寄生蟲等；惡性腫瘤，包括原發(fā)肺癌、肺轉(zhuǎn)移癌、淋巴癌及胸膜間皮瘤等；變態(tài)反應(yīng)性炎癥，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；化學(xué)性炎癥，如尿毒癥等。

3.血性

常見于惡性腫瘤、肺梗死、外傷等。

臨床表現(xiàn)老年胸腔積液與胸膜炎的臨床表現(xiàn)可以分為兩大類，一是原發(fā)疾病征象，二是積液壓迫征象。

壓迫癥狀的輕重取決于胸水生成的速度、積液量的多少及基礎(chǔ)肺功能狀態(tài)。積液量0.5，則診斷為血胸。白細胞計數(shù)在（0.5～2.5）×109/L者，一般為結(jié)核性或腫瘤性胸液；>10×109/L者，常為化膿性感染的特征。

（3）生化分析 漏出液蛋白定量L,以白蛋白為主，黏蛋白定性試驗陰性反應(yīng)；滲出液含蛋白較多（>30g/L），且多為漿液黏蛋白，故定性試驗呈陽性反應(yīng)。根據(jù)胸液和血液中總蛋白和乳酸脫氫酶(LDH)含量的比較，能較好地區(qū)分出漏出液和滲出液：①胸液蛋白與血清蛋白之比>0.5；②胸液LDH>200U/L；③胸液LDH與血清LDH活性之比>0.6。

（4）酶活性測定 ①腺苷脫氨酶（ADA），界限為45U/L。>45U/L有助于感染性胸腔積液，尤其是結(jié)核性胸膜炎的診斷。腫瘤（淋巴瘤除外）時此值降低。②LDH及其同工酶，胸液中LDH含量及其與血清中含量的比值對于鑒別胸液的性質(zhì)有一定的價值?；撔孕厍环e液中LDH可>1000U/L，均值可達正常血清的30倍，癌性胸液LDH總活性約為自身血清LDH活性的3.5倍。③淀粉酶，胸液淀粉酶升高常見于急性胰腺炎、胰腺創(chuàng)傷及胰腺腫瘤。食管破裂引起的胸液唾液淀粉酶升高，偶也可見于支氣管癌或其他惡性病。④溶菌酶（LZM），胸液LZML者提示可能為惡心，>80g/L者提示可能為結(jié)核性。⑤血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE），結(jié)核性胸液中ACE（pACE）及血清中ACE（sACE）均有增高。pACE>30U，pACE/sACE>1時，提示結(jié)核性胸液；pACE1，提示惡性胸腔積液。CEA作為腫瘤輔助診斷，評價療效和判斷預(yù)后均有一定的價值。②T淋巴細胞亞群測定，結(jié)核性胸液中T淋巴細胞含量，CD3、CD4細胞百分數(shù)和絕對數(shù)明顯高于外周血，而惡性胸液中CD3、CD4及CD8的絕對值和CD8的百分數(shù)顯著低于外周血。③聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）和核酸探針技術(shù)，可用于病原微生物引起的胸腔積液的診斷。目前應(yīng)用于臨床的主要是結(jié)核分枝桿菌的監(jiān)測，有助于結(jié)核性胸膜炎的診斷。④免疫組織化學(xué)檢測，細胞角蛋白是最常用的上皮性腫瘤標志物之一，可出現(xiàn)在鱗癌和腺癌中，其對胸液癌細胞的診斷率為40%～67%。

（6）細菌學(xué)檢查 滲出性胸液離心后，行革蘭染色或抗酸染色及病原體培養(yǎng)分離，可確定病因診斷。在結(jié)核性和真菌性胸腔積液中，大量胸腔積液濃縮后培養(yǎng)可提高陽性率。結(jié)核性胸膜炎患者大量胸液離心后培養(yǎng)，陽性率為25%。

（7）細胞學(xué)檢查 胸液中找到惡性細胞有助于腫瘤的診斷。惡性胸液癌細胞檢查陽性率一般可達50%～60%，胸液中出現(xiàn)的惡心細胞以肺腺癌細胞最為常見，次為乳腺癌，第三是淋巴瘤及白血病浸潤。66.7%以上患者胸液中可找到惡性細胞。

2.經(jīng)皮針刺胸膜活檢術(shù)

原因不明的胸腔積液，尤其是滲出性胸液，是胸膜活檢的指征。

3.胸腔鏡檢查

本方法是診斷胸膜腔疾病最直接、準確、安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的侵入性手術(shù)。原因不明的胸腔積液的病因診斷和慢性持續(xù)性胸腔積液的治療，是胸腔鏡檢查的主要指征。

五、診斷確定有無胸腔積液。根據(jù)病史、體征，結(jié)合X線和超聲檢查進行診斷。

六、治療1.惡性胸腔積液的治療

惡性胸腔積液增長迅速，常引起壓迫性肺不張和限制性通氣功能障礙，縱隔移位及回心血量減少，從而影響呼吸循環(huán)功能，嚴重威脅患者生命。所以，在全身治療的同時應(yīng)給予積極的胸腔局部治療。局部治療主要包括3個方面：

（1）胸腔抽液與閉式引流 大多數(shù)患者單純抽液只能暫時緩解癥狀，一次大量抽液后肺功能改善并不明顯，如抽液量過大或過快，還可能引起縱隔擺動和肺復(fù)張后肺水腫而危及生命。此外，反復(fù)抽液由于蛋白的大量丟失而加重患者消耗。閉式引流（最好用套式穿刺針導(dǎo)入硅膠管）可以少量緩慢排液或間歇少量排液比較安全，引流排液比較徹底，可望較好地改善壓迫癥狀，使胸腔局部化療藥物能達到有效濃度，結(jié)合負壓吸引可使胸膜粘連更趨完善，其療效優(yōu)于單純抽液。

（2）胸腔局部化療 注藥前應(yīng)盡量排盡胸液或閉式引流，待胸液大部分排出后注入藥物，然后夾管，24～48小時后拔管?；熕幬锟筛鶕?jù)癌細胞類型選擇，常用的有順鉑（DDP）、絲裂霉素C（MMC）、多柔比星（阿霉素）、氟尿嘧啶。若3次仍無效應(yīng)考慮換藥或多種聯(lián)用。局部還可以采用免疫調(diào)節(jié)劑，常用的藥物有短小棒狀桿菌（CP）。

（3）胸膜粘連術(shù) 胸液復(fù)長迅速，或局部化療效果欠佳，或全身化療骨髓抑制明顯而難以同時局部化療者，可以考慮行胸膜粘連術(shù)。一般注藥后24～36小時引流液開始逐漸減少，于第4天左右胸液消退，粘連術(shù)的有效率為50%～70%。

2.結(jié)核性胸膜炎

治療原則為全身抗結(jié)核藥物治療加上胸腔穿刺抽液。抽液宜分次進行，盡量抽盡胸液，殘留積液易導(dǎo)致胸膜肥厚粘連或形成包裹性積液。關(guān)于皮質(zhì)激素的使用問題素有爭論，多數(shù)學(xué)者主張治療1周后仍有發(fā)熱者應(yīng)加用潑尼松，退熱后即減量，總療程為1個月。胸腔局部一般不宜注射抗結(jié)核藥，它可能促使形成包裹性積液。

3.病毒性胸膜炎

它通常是少量的自限性積液，無需抽液。若系中多量積液，則在抗病毒治療的同時行胸腔抽液以緩解壓迫癥狀。

4.包裹性胸腔積液

小的包裹性積液一般無需特殊處理。較大的或多發(fā)的包裹性積液，可以在CT或超聲指導(dǎo)下采用套式穿刺針導(dǎo)入引流管，負壓吸引有助于積液腔閉合和肺復(fù)張。

5.漏出性胸腔積液

它的關(guān)鍵在于原發(fā)病治療，少量積液者在原發(fā)病改善后將自行消失；中多量積液影響呼吸。循環(huán)功能時應(yīng)適度抽液以緩解壓迫癥狀。

6.膿胸和類肺炎胸腔積液

可用2%～4%蘇打液沖洗胸腔后注入敏感抗生素。根據(jù)積液復(fù)長情況多次施行。