[科普中國]-真菌性鞏膜炎

真菌病分淺表和深部2大類。淺表真菌病侵犯表皮、毛發(fā)和甲板；深部真菌感染指真菌侵犯真皮、黏膜和臟器。近年來其發(fā)病率不斷增加，是醫(yī)院內(nèi)感染中重要的疾病，且常是免疫受損宿主的致死性感染。廣義的真菌病還包括真菌引起的過敏癥及真菌毒素所致的疾病。

病因引起鞏膜炎的真菌是真核微生物，在空氣、土壤和自然界中廣泛分布，可分為酵母菌、真菌和二態(tài)菌。最常見引起鞏膜炎的是絲狀菌，如曲霉菌、支頂孢菌；另一些形成鞏膜感染的是二態(tài)絲狀菌如申克孢子絲菌、鼻孢子菌等，大多數(shù)為腐物寄生菌，在全身或局部創(chuàng)傷以及免疫力低下時則發(fā)生機(jī)會性感染。危險因素有：意外創(chuàng)傷特別是植物性的和土壤因素的鞏膜和（或）角膜外傷眼科手術(shù)如翼狀胬肉切除后用β射線照射視網(wǎng)膜脫離的鞏膜扣帶術(shù)以及全眼球炎、全身細(xì)菌及病毒感染、免疫系統(tǒng)異常、慢性消耗性疾病長期配戴角膜接觸鏡、靜脈吸毒者、慢性疾病長期用藥包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等。

多數(shù)深部真菌病的病原菌是機(jī)會性真菌，只在機(jī)體免疫功能降低，特別是細(xì)胞免疫功能降低時，它們才侵襲組織而致病。淺表真菌感染，很少誘發(fā)免疫反應(yīng)，凡受真菌侵入的個體，可能出現(xiàn)遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，一般在感染10～14個月即可表現(xiàn)，這在宿主獲得特異性抗真菌感染方面具有重要的意義，致敏T淋巴細(xì)胞能激活并增強(qiáng)巨噬細(xì)胞對真菌的吞噬和殺傷作用。特異性細(xì)胞免疫功能健全者，原發(fā)的真菌感染常被局限化，在局部形成肉芽腫；特異性細(xì)胞免疫功能低下者，則易發(fā)嚴(yán)重播散性感染，并進(jìn)一步削弱機(jī)體抗感染能力，招致細(xì)菌混合感染。深部感染能刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體，這類機(jī)體能否預(yù)防真菌再感染尚無肯定的證據(jù),一般認(rèn)為真菌感染誘發(fā)的抗體應(yīng)當(dāng)不是獲得抗真菌免疫的重要機(jī)制。

臨床表現(xiàn)真菌性鞏膜炎表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的壞死性前鞏膜炎。起病緩慢。主要癥狀有眼紅、畏光、流淚、眼痛、視力下降和結(jié)膜囊分泌物。與細(xì)菌性鞏膜炎比較，刺激癥狀較輕、病程較長。大部分真菌性鞏膜炎患者有疼痛，可局限于眼也可沿三叉神經(jīng)分支放射到顳側(cè)頭部及額部，易被誤診為偏頭痛、鼻竇炎，甚至腦瘤等。

病變早期鞏膜局限性炎性浸潤色暗紅，鞏膜病灶及其周圍可出現(xiàn)片狀無血管區(qū)是壞死性前鞏膜炎的關(guān)鍵性體征，應(yīng)仔細(xì)檢查。病變可向不同方向發(fā)展，可吸收局限亦可進(jìn)展成大面積壞死，受累鞏膜可壞死變薄,壞死區(qū)周圍鞏膜水腫。表層鞏膜血管擴(kuò)張迂曲、移位。愈合后壞死區(qū)鞏膜菲薄，呈灰藍(lán)色外觀，可暴露葡萄膜，但很少發(fā)生葡萄腫。伴有毗鄰組織的真菌感染，以角膜炎多見。表現(xiàn)為角膜中央或旁中央孤立或散在的基質(zhì)內(nèi)膿腫、白細(xì)胞浸潤或淺表潰瘍，無光澤呈苔垢狀潰瘍緣呈羽毛狀環(huán)形浸潤或淺溝，與周圍組織境界明顯，周圍有孤立的圓形點狀浸潤，稱為“衛(wèi)星灶”。有時潰瘍周圍有免疫環(huán)。50%的真菌性角膜炎患者可形成黏稠的前房積膿。

檢查根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)懷疑真菌性鞏膜炎應(yīng)立即進(jìn)行實驗室檢查。

1.角膜或鞏膜區(qū)刮片，行革蘭染色或姬姆薩染色可顯示真菌的形態(tài)（有隔膜的菌絲碎片），革蘭染色檢出率約55%，姬姆薩染色檢出率約66%。確診需培養(yǎng)出真菌。

2.如果角膜發(fā)生匐行性改變，有真菌性角鞏膜炎的臨床表現(xiàn)，真菌培養(yǎng)和鞏膜或角鞏膜活檢陰性，對廣譜抗生素治療無效，真菌可通過完整的Descemet膜（后彈性膜）侵入前房，引起前房積膿，角膜尚未穿孔時行前房穿刺，立即用血瓊脂或SDA（血清學(xué)確定法）、或BHI（腦心浸液）室溫培養(yǎng)，以確定真菌。

診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、染色或培養(yǎng)真菌陽性，典型病例不難診斷。培養(yǎng)或活檢出致病性真菌，可明確診斷。由于真菌培養(yǎng)需時較長，而真菌性鞏膜炎的視力預(yù)后，又決定于治療開始的早晚，只要刮片發(fā)現(xiàn)真菌菌體或菌絲即可診斷為真菌性鞏膜炎并立刻進(jìn)行抗真菌治療。如果具備條件，應(yīng)進(jìn)行抗真菌藥物敏感試驗。

并發(fā)癥 混合細(xì)菌感染導(dǎo)致眼內(nèi)容物炎以致眼球萎縮。

治療1.治療之前必須明確診斷。在缺乏實驗室證據(jù)，沒有分離出真菌，最好延遲或不進(jìn)行抗真菌治療，因為一些少見的微生物如放線菌、阿米巴、厭氧菌都可引起鞏膜炎或角鞏膜炎。

2.常用抗真菌藥物有多烯類、三唑類及其他類。

（1）多烯類抗真菌藥：能與敏感真菌細(xì)胞膜上的固酶結(jié)合，破壞真菌細(xì)胞膜的通透性，影響真菌的代謝，從而起到抗真菌作用。二性霉素B，可用葡萄糖配成2～5mg/ml滴眼，高濃度刺激性大，應(yīng)慎用。結(jié)膜下注射或靜脈滴注，該藥眼內(nèi)通透性差可損害腎功能，結(jié)膜下注射易致結(jié)膜壞死。二性霉素溶液不穩(wěn)定、怕光，應(yīng)新鮮配制、放冰箱中可保存4天。

（2）那他霉素：為廣譜抗真菌藥，可配成5%混懸液滴眼。每天不少于20次，鞏膜炎或角鞏膜炎愈合后，維持2～3周。近年文獻(xiàn)報道采用那他霉素聯(lián)合其他抗真菌藥，效果更佳。