[科普中國]-化膿性顱骨骨髓炎

化膿性顱骨骨髓炎大多數(shù)來自直接感染，如開放性顱骨骨折、開顱或顱骨鉆孔術、顱骨牽引術后感染等，以及放射性治療、皮膚移植失敗等使顱骨裸露而遭受感染。顱骨骨髓炎可發(fā)生于顱骨的任何部位，但以顱蓋的額、頂骨最為多見。

病因化膿性顱骨骨髓炎為致病菌通過多種途徑侵入顱骨內(nèi)引起的一種非特異性炎癥反應，以金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌為多見，其他尚有綠膿桿菌、白色葡萄球菌、厭氧菌等，也有多種致病菌混合感染的。常是因患有頭面部癤腫、鼻旁竇炎、口腔咽喉炎及身體其他部位及頭部的傷口化膿性感染灶，細菌經(jīng)蔓延及血行播散侵入顱骨，再經(jīng)導靜脈進入板障形成血栓及化膿，阻斷內(nèi)外板及板障的血供，炎癥進一步發(fā)展使板障內(nèi)壓力增加向周圍膨脹，導致骨板破壞以致崩離形成死骨，從而使炎癥向骨膜下及顱內(nèi)擴散，引起頭皮下炎癥，進一步發(fā)展形成膿腫，破潰后形成慢性竇道及向顱內(nèi)侵犯引起顱內(nèi)并發(fā)癥。但臨床上最多的原因是顱腦開放傷后的初期清創(chuàng)不徹底及開顱術中或術后傷口被污染所引起。

臨床表現(xiàn)顱骨骨髓炎可發(fā)生于顱骨的任何部位，但以顱蓋的額、頂骨最為多見。起病有急有緩，急性期多為毒力較強的致病菌所致，可呈暴發(fā)型，起病急驟，患者突然高熱寒戰(zhàn)，體溫可高達40℃左右，全身中毒癥狀嚴重，如精神萎靡、周身酸痛、乏力、嗜睡。與此同時，局部顱骨發(fā)生炎癥性浸潤，與其相應的頭皮可表現(xiàn)為紅腫熱痛，進而出現(xiàn)有波動感的頭皮下膿腫，其破潰后形成經(jīng)常向外排出黃色、灰色、綠色等的黏稠或稀薄的膿液及小塊死骨，進入反復發(fā)作經(jīng)久不愈的竇道，漸轉(zhuǎn)為慢性過程。在毒力較弱的致病菌侵入顱骨后，引起患者的全身及局部反應均較輕，呈慢性發(fā)展過程，可表現(xiàn)低熱。局部頭皮有中度紅腫熱痛，并逐漸發(fā)展成為有波動感的膿腫，在其破潰后形成慢性竇道。在頭部外傷及顱腦手術后的患者中，多因傷口感染擴散，引起顱骨炎癥反應，病變進一步發(fā)展，傷口破潰流膿形成慢性竇道。

檢查1.外周血白細胞計數(shù)

增高，一般都在10×109/L以上，中性粒細胞可占90%以上。

2.膿液直接涂片染色檢查

可找到化膿性細菌，培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)化膿性細菌生長。

3.X線平片

急性期2周以上才可發(fā)現(xiàn)在X線平片上顯示有單發(fā)或多發(fā)的大小不一的邊緣不整齊的低密度骨缺損或圓形、或橢圓形或地圖狀、或蟲蝕樣低密度區(qū)，其中約有50%存在小塊死骨或在被破壞的顱骨邊緣有明顯的反應性骨質(zhì)增生的高密度骨硬化帶。

4.CT和MRI檢查

可早于X線平片發(fā)現(xiàn)陽性表現(xiàn)，顯示局部顱骨低密度，如硬膜外或下半月形高密度灶及圓或橢圓形邊界高密度環(huán)，中央為低密度區(qū)，周邊伴有低密度水腫的腦膿腫，中線結(jié)構向?qū)?cè)移位。MRI不能顯示顱骨，但可發(fā)現(xiàn)硬膜外、下及腦實質(zhì)內(nèi)占位病變。

診斷典型的顱骨骨髓炎診斷并不困難。在被污染的開放性顱腦損傷或顱腦手術傷口的患者，術后體溫升高，外周血象中白細胞計數(shù)增多，傷口紅腫熱痛或裂開流膿經(jīng)久不愈和有頭面部癤腫或周身其他部位化膿性感染的同時體溫升高，伴有頭部局限性紅腫熱痛，逐漸成為有波動性的頭皮下膿腫，進而破潰并經(jīng)常向外排出黃色或黃綠色黏稠的膿液及小塊死骨等表現(xiàn)，輔以顱骨X線平片、CT、MRI檢查。膿液涂片染色，顯微鏡下檢查可找到化膿性細菌，培養(yǎng)時可發(fā)現(xiàn)化膿性細菌生長。結(jié)合病史、病程及臨床表現(xiàn)和顱骨影像學檢查，多可明確診斷。

治療1.藥物治療

顱骨骨髓炎如及早應用強效廣譜抗生素治療，使炎癥及時得到控制不再發(fā)展，效果較好；但在顱骨已遭到嚴重破壞及頭皮形成慢性竇道時，則很難僅用抗生素及換藥和簡單的竇道搔刮術等方法治愈。

2.手術治療

因此對于已發(fā)展有慢性竇道及顱骨缺損的患者，需先行顱骨X光平片、CT、MRI檢查，了解顱骨破壞的位置及范圍，而后盡早采取手術治療，并使用抗生素預防感染。術后經(jīng)多次換藥，使新鮮肉芽組織自傷口底部向外生長，直至傷口愈合。

如并發(fā)腦膿腫應先行CT或MRI檢查，了解膿腫的位置及大小，盡早行穿刺抽膿，如經(jīng)多次抽膿無效時，應行開顱膿腫切除術，如膿腫為多房者，宜一次開顱切除。在并發(fā)化膿性腦膜炎時，除全身應用大劑量抗生素外，還應每2～3天行腰椎穿刺，了解腦脊液壓力及細胞數(shù)，并行鞘內(nèi)注射抗生素治療。