[科普中國]-妊娠期糖尿病

妊娠期間的糖尿病有兩種情況，一種為妊娠前已確診患糖尿病，稱“糖尿病合并妊娠”；另一種為妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛谔悄土繙p退、妊娠期才出現(xiàn)或確診的糖尿病，又稱為“妊娠期糖尿?。℅DM）”。糖尿病孕婦中80%以上為GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%。GDM發(fā)生率世界各國報道為1%～14%，我國發(fā)生率為1%～5%，近年有明顯增高趨勢。GDM患者糖代謝多數(shù)于產(chǎn)后能恢復正常，但將來患II型糖尿病機會增加。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復雜，母子都有風險，應該給予重視。

病因在妊娠早、中期，隨孕周的增加，胎兒對營養(yǎng)物質(zhì)需求量增加，通過胎盤從母體獲取葡萄糖是胎兒能量的主要來源。孕婦血漿葡萄糖水平隨妊娠進展而降低，空腹血糖約降低10%。原因：胎兒從母體獲取葡萄糖增加；孕期腎血漿流量及腎小球濾過率均增加，但腎小管對糖的再吸收率不能相應增加，導致部分孕婦排糖量增加；雌激素和孕激素增加母體對葡萄糖的利用。因此，空腹時孕婦清除葡萄糖能力較非孕期增強。孕婦空腹血糖較非孕婦低，這也是孕婦長時間空腹易發(fā)生低血糖及酮癥酸中毒的病理基礎(chǔ)。到妊娠中、晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等使孕婦對胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應增加。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。

1.妊娠對糖尿病的影響

妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM，使原有糖尿病患者的病情加重。孕早期空腹血糖較低，應用胰島素治療的孕婦如果未及時調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會出現(xiàn)低血糖。隨妊娠進展，抗胰島索樣物質(zhì)增加，胰島素用量需要不斷增加。分娩過程中體力消耗較大，進食量少，若不及時減少胰島素用量，容易發(fā)生低血糖。產(chǎn)后胎盤排出體外，胎盤分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速消失，胰島素用量應立即減少。由于妊娠期糖代謝的復雜變化，應用胰島素治療的孕婦若未及時調(diào)整胰島素用量，部分患者可能會出現(xiàn)血糖過低或過高，嚴重者甚至導致低血糖昏迷及酮癥酸中毒。

2.糖尿病對妊娠的影響

妊娠合并糖尿病對母兒的影響及影響程度取決于糖尿病病情及血糖控制水平。病情較重或血糖控制不良者，對母兒影響極大，母兒近、遠期并發(fā)癥仍較高。

臨床表現(xiàn)妊娠期有三多癥狀（多飲、多食、多尿），或外陰、陰道假絲酵母菌感染反復發(fā)作，孕婦體重>90kg，本次妊娠并發(fā)羊水過多或巨大胎兒。

檢查1.尿糖測定

尿糖陽性者不要僅考慮妊娠期生理性糖尿，應進一步做空腹血糖檢查及糖篩查試驗。

2.空腹血糖測定

兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可診斷為糖尿病。

3.糖篩查試驗

我國學者建議在妊娠24～28周進行GDM篩查，50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完，其后1小時血糖值≥7.8mmol/L為糖篩查陽性，應檢查空腹血糖?？崭寡钱惓？稍\斷為糖尿病，空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量試驗（OGTT）。

4.OGTT

我國多采用75g糖耐量試驗，指空腹12小時后，口服葡萄糖75g，其正常上限為：空腹5.6mmol/L，1小時10.3mmol/L，2小時8.6mmo1/L，3小時6.7mmol/L。其中有兩項或兩項以上達到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項高于正常值，診斷為糖耐量異常。

治療1.糖尿病患者可否妊娠的指標

（1）糖尿病患者于妊娠前應確定糖尿病嚴重程度。D、F、R級糖尿病一旦妊娠，對母兒危險均較大，應避孕，不宜妊娠。若已妊娠應盡早終止。

（2）器質(zhì)性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監(jiān)護下繼續(xù)妊娠。

（3）從孕前開始，在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下嚴格控制血糖值，確保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范圍。

2.糖代謝異常孕婦的管理

（1）妊娠期血糖控制滿意標準 孕婦無明顯饑餓感，空腹血糖控制在3.3～5.6mmol/L；餐前30分鐘：3.3～5.8mmo1/L；餐后2小時：4.4～6.7mmol/L；夜間：4.4～6.7mmol/L。

（2）飲食治療 飲食控制很重要。理想的飲食控制目標是既能保證和提供妊娠期間熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓性酮癥出現(xiàn)，保證胎兒正常生長發(fā)育。多數(shù)GDM患者經(jīng)合理飲食控制和適當運動治療，均能控制血糖在滿意范圍。孕早期糖尿病孕婦需要熱卡與孕前相同。孕中期以后，每周熱量增加3%～8%。其中糖類占40%～50%，蛋白質(zhì)占20%～30%，脂肪占30%～40%?？刂撇秃?小時血糖值在8mmol/L以下。但要注意避免過分控制飲食，否則會導致孕婦饑餓性酮癥及胎兒生長受限。

（3）藥物治療 口服降糖藥在妊娠期應用的安全性、有效性未得到足夠證實，目前不推薦使用。胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，對飲食治療不能控制的糖尿病，胰島素是主要的治療藥物。

胰島素用量個體差異較大，尚無統(tǒng)一標準可供參考。一般從小劑量開始，并根據(jù)病情、孕期進展及血糖值加以調(diào)整，力求控制血糖在正常水平。妊娠不同時期機體對胰島素需求不同：①孕前應用胰島素控制血糖的患者，妊娠早期因早孕反應進食量減少，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素用量。②隨妊娠進展，抗胰島素激素分泌逐漸增多，妊娠中、后期的胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠32～36周胰島素用量達最高峰，妊娠36周后胰島素用量稍下降，特別在夜間。妊娠晚期胰島素需要量減少，不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對血糖利用增加有關(guān)，可在加強胎兒監(jiān)護的情況下繼續(xù)妊娠。

（4）妊娠期糖尿病酮癥酸中毒治療 在監(jiān)測血氣、血糖、電解質(zhì)并給予相應治療的同時，主張應用小劑量正規(guī)胰島素靜滴。每1～2小時監(jiān)測血糖一次。血糖>13.9mmol/L，應將胰島素加入0.9%氯化鈉注射液靜滴。血糖≤13.9mmo1/L，開始將胰島素加入5%葡萄糖氯化鈉注射液中靜滴，酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射。

3.孕期母兒監(jiān)護

妊娠早期妊娠反應可能給血糖控制帶來困難，應密切監(jiān)測血糖變化，及時調(diào)整胰島素用量，以防發(fā)生低血糖。每周檢查一次，直至妊娠第10周。妊娠中期應每兩周檢查一次，一般妊娠20周時胰島素需要量開始增加，需及時進行調(diào)整。每月測定腎功能及糖化血紅蛋白含量，同時進行眼底檢查。妊娠32周以后應每周檢查一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒胎盤功能等監(jiān)測，必要時及早住院。

4.分娩時機

原則應盡量推遲終止妊娠的時間。血糖控制良好，孕晚期無合并癥，胎兒宮內(nèi)狀況良好，應等待至妊娠38～39周終止妊娠。血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度子癇前期、嚴重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫，應及早抽取羊水，了解胎肺成熟情況，并注人地塞米松促胎兒肺成熟，胎肺成熟后應立即終止妊娠。

5.分娩方式

妊娠合并糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，有巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產(chǎn)科指征者，應行剖宮產(chǎn)。對糖尿病病程>10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎及死產(chǎn)史的孕婦，應放寬剖宮產(chǎn)指征。

6.分娩期處理

（1）一般處理 注意休息、鎮(zhèn)靜，給予適當飲食，嚴密觀察血糖、尿糖及酮體變化，及時調(diào)整胰島素用量，加強胎兒監(jiān)護。

（2）陰道分娩 臨產(chǎn)時情緒緊張及疼痛可使血糖波動。胰島素用量不易掌握，嚴格控制產(chǎn)時血糖水平對母兒均十分重要。臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食。產(chǎn)程中一般應停用皮下注射正規(guī)胰島素，靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液加正規(guī)胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測得的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。同時復查血糖，發(fā)現(xiàn)血糖異常繼續(xù)調(diào)整。應在12小時內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程過長增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染危險。

（3）剖宮產(chǎn) 在手術(shù)前一日停止應用晚餐前精蛋白鋅胰島素，手術(shù)日停止皮下注射胰島素。一般在早上監(jiān)測血糖、尿糖及尿酮體。根據(jù)其空腹血糖水平及每日胰島素用量，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。盡量使術(shù)中血糖控制在6.67～10.0mmol/L。術(shù)后每2～4小時測一次血糖，直到飲食恢復。

（4）產(chǎn)后處理 產(chǎn)褥期胎盤排出后，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素，僅少數(shù)患者仍需胰島素治療。胰島素用量應減少至分娩前的1/3～1/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量。多數(shù)在產(chǎn)后1～2周胰島素用量逐漸恢復至孕前水平。于產(chǎn)后6～12周行OGTT檢查，若仍異常，可能為產(chǎn)前漏診的糖尿病患者。

（5）新生兒出生時處理 新生兒出生時應留臍血，進行血糖、胰島素、膽紅素、血細胞比容、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定。無論嬰兒出生時狀況如何，均應視為高危新生兒，尤其是孕期血糖控制不滿意者，需給予監(jiān)護，注意保暖和吸氧，重點防止新生兒低血糖，應在開奶同時，定期滴服葡萄糖液。