[科普中國]-梗阻性尿路疾病

梗阻性尿路疾病是尿路的結(jié)構(gòu)或功能改變妨礙了正常尿流，有時可導(dǎo)致腎功能不全。梗阻性尿路疾病在任何年齡都很常見。有4%的患者在尸檢中發(fā)現(xiàn)存在腎盂積水（一種腎臟病變的結(jié)果），男女性別分布一樣。梗阻性尿路疾病更常見于年齡＞60歲的男性，因為良性前列腺增生和前列腺癌的發(fā)生率增加。

病因梗阻性尿路疾病可分為急性或慢性，部分或完全性，以及單側(cè)或雙側(cè)性的?？砂l(fā)生于從腎小管（管型，結(jié)晶）到尿道外口的任何水平，結(jié)果導(dǎo)致腔內(nèi)壓增高，尿瘀積，尿路感染和結(jié)石形成。

男性尿道梗阻可由良性前列腺增生，前列腺癌，慢性前列腺炎伴纖維化，異物，膀胱頸收縮或先天性尿道瓣膜引起。尿道和尿道口狹窄可以是后天性的也可以是先天性的。女性罕見尿道梗阻，但可繼發(fā)于腫瘤，放療，手術(shù)或使用泌尿道器械（通常是反復(fù)擴(kuò)張）發(fā)生。
梗阻性腎?。I功能不全，腎衰或小管間質(zhì)損害）可由于腔內(nèi)壓增高，局部缺血或常伴發(fā)尿路感染。炎癥性T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，對反流尿Tamm-Horsfall粘蛋白的自身免疫反應(yīng)以及血管活性激素可能也參與對腎臟的損害。

病理學(xué)表現(xiàn)為集合管和遠(yuǎn)端腎小管擴(kuò)張以及慢性小管萎縮，而腎小球的損害輕微。梗阻性尿路疾病不出現(xiàn)尿路擴(kuò)張可發(fā)生于后腹膜腫瘤或纖維包裹集合系統(tǒng)；病變較輕，腎功能無損害，發(fā)生尿路梗阻3天之內(nèi)；集合系統(tǒng)順應(yīng)性相對較差不易擴(kuò)張，有2%的兒童可發(fā)生梗阻性尿路疾病，常有先天性尿路異常。

臨床表現(xiàn)不明原因腎功能不全，有良性前列腺增生或癌前病變或尿石形成的癥狀。膀胱頸梗阻，如恥骨上疼痛，膀胱可被捫及或老年男性不明原因的腎衰，尿道梗阻，如狹窄，瓣膜。腎臟血管阻力增大，多普勒超聲檢查通常可診斷單側(cè)尿路梗阻。結(jié)石，脫落的乳頭或血凝塊。功能性或解剖學(xué)異常，有腎盂積水。

檢查1.尿液檢查

并發(fā)感染時，尿內(nèi)可有白細(xì)胞及膿細(xì)胞。中尿培養(yǎng)有非特異性細(xì)菌生長。并發(fā)結(jié)石時尿內(nèi)有紅細(xì)胞。

2.膀胱鏡檢查

下尿路梗阻時，膀胱鏡檢查可發(fā)現(xiàn)前列腺增生，膀胱頸攣縮，膀胱結(jié)石及膀胱內(nèi)小梁、小房，憩室等病變。

3.尿路造影

并發(fā)結(jié)石時平片上可顯示不透光的結(jié)石陰影。上尿路梗阻時，患側(cè)常有腎積水。嚴(yán)重腎積水常致腎功能虧損而不顯影。輸尿管積水可顯示擴(kuò)大，迂曲等。下尿路梗阻時，膀胱輪廊不規(guī)則，有憩室時可顯示憩室的大小及部位。膀胱尿道造影可顯示尿道狹窄及瓣膜等病變。

4.B型超聲檢查

上尿路梗阻時，患側(cè)腎?？商降揭浩蕉?，提示患腎積水。并發(fā)結(jié)石時可探及結(jié)石及其聲影。下尿路梗阻時，膀胱內(nèi)可測得不同程度的殘余尿。

5.CT掃描檢查

上尿路梗阻時，CT掃描除能測得患腎積水外，尚能測定患腎皮質(zhì)的厚度，對決定治療方案有重要參考價值。CT掃描尚可檢測結(jié)石影，有時亦可發(fā)現(xiàn)腎盂及輸尿管腫瘤。

6.腎功能檢查

梗阻早期，腎功能常無改變。單側(cè)上尿路梗阻常致患側(cè)腎功能減退，可由靛胭脂試驗，同位素腎圖及靜脈尿路造影提示。長期兩側(cè)上尿路梗阻及下尿路硬阻時，可致兩側(cè)腎功能不全，血尿素氮及肌酐升高。同位素腎圖可顯示患腎功能受損或梗阻性腎圖。

7.尿流動力學(xué)檢查

下尿路梗阻時，最大尿流率降低（＜10ml/sec），排尿期膀胱內(nèi)壓明顯增高（＞70cm水柱）。

診斷根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗室資料不難做出診斷。

鑒別診斷前列腺肥大、腫瘤、或者神經(jīng)源性造成的尿潴留相鑒別。

治療大多數(shù)病例可被糾正，但治療不及時可導(dǎo)致不可逆的腎臟損害。預(yù)后視引起尿路梗阻的病變情況及是否存在尿路感染而不同。一般來說，輸尿管結(jié)石引起的急性腎衰是可逆的，腎功能可充分地恢復(fù)，而在慢性進(jìn)行性的梗阻性尿路疾病，腎功能不全可以是部分或不可逆的，當(dāng)及時給予充分的治療時，腎功能的預(yù)后較好。

治療包括采用藥物（如前列腺癌的激素治療），器械（如內(nèi)鏡，碎石）或手術(shù)排除梗阻。如腎功能受損，尿路感染持續(xù)或疼痛明顯，應(yīng)對腎盂積水進(jìn)行迅速引流。對嚴(yán)重的梗阻性尿路疾病，尿路感染和結(jié)石可能需行暫時性引流。經(jīng)皮技術(shù)可用于大多數(shù)病例。下尿路梗阻可能需行導(dǎo)尿管引流或作尿流改道。對某些患者可內(nèi)置豬尾巴輸尿管導(dǎo)管作急性或長期引流。必須對尿路感染和腎衰進(jìn)行積極治療。

有疼痛和利尿后腎圖陽性的患者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。而對無癥狀患者在利尿后腎圖陽性但腎功能正?；蚶蚝竽I圖陰性的無需治療。

治療尿路結(jié)石從兩方面考慮，一是治療原發(fā)病如代謝紊亂、感染或已存在的解剖因素；另一方面是處理結(jié)石的并發(fā)證即梗阻，感染。最簡單而有效的是大量飲水，稀釋尿可延緩尿石生長及防止尿石再發(fā)，有感染時大量飲水多可促進(jìn)引流。改變尿pH也可防止結(jié)石復(fù)發(fā)，胱胺酸更易溶于pH在7.5以上的尿液中，蘇打及枸櫞酸鈉可堿化尿液。別嘌呤醇口服可減少尿酸及2，8-雙羥腺嘌呤的產(chǎn)生，故對控制該類結(jié)石復(fù)發(fā)有效。既往手術(shù)適應(yīng)證為：①結(jié)石過大，估計不能從尿路排出者。②伴發(fā)腎積水、感染，引致腎功能減退者。③經(jīng)常發(fā)生嚴(yán)重疼痛及大量血尿，影響健康者。④急性梗阻性無尿或少尿。⑤經(jīng)長期施用非手術(shù)療法無效者。對于輸尿管結(jié)石，針刺和中藥治療效果都較好。在梗阻或感染較重的病例以及結(jié)石較大，用上法不能排出結(jié)石時，仍應(yīng)考慮輸尿管切開取石術(shù)。較小的膀胱結(jié)石，可試用中藥化石及抗感染治療。如結(jié)石較大，則應(yīng)做恥骨上膀胱切開取石及造瘺。小兒腎結(jié)石多可經(jīng)體外震波碎石處理；經(jīng)內(nèi)腔鏡、經(jīng)皮取石在小兒應(yīng)用較受限。