[科普中國]-維生素D缺乏性佝僂病

維生素D缺乏性佝僂病，又叫骨軟化癥即骨礦化不足，為新形成的骨基質(zhì)鈣化障礙，是以維生素D缺乏導(dǎo)致鈣、磷代謝紊亂和臨床以骨骼的鈣化障礙為主要特征的疾病，維生素D是維持高等動(dòng)物生命所必需的營養(yǎng)素，它是鈣代謝最重要的生物調(diào)節(jié)因子之一。維生素D不足導(dǎo)致的佝僂病，是一種慢性營養(yǎng)缺乏病，發(fā)病緩慢，影響生長(zhǎng)發(fā)育。多發(fā)生于3個(gè)月～2歲的小兒。

病因1.日光照射不足

維生素D由皮膚經(jīng)日照產(chǎn)生，如日照不足，尤其在冬季，需定期通過膳食補(bǔ)充。此外空氣污染也可阻礙日光中的紫外線。人們?nèi)粘Ｋ┑囊路?、住在高樓林立的地區(qū)、生活在室內(nèi)、使用人工合成的太陽屏阻礙紫外線、居住在日光不足的地區(qū)等都影響皮膚生物合成足夠量的維生素D。對(duì)于嬰兒及兒童來說，日光浴是使機(jī)體合成維生素D3的重要途徑。

2.維生素D攝入不足

動(dòng)物性食品是天然維生素D的主要來源，海水魚如鯡魚沙丁魚，動(dòng)物肝臟魚肝油等都是維生素D2的良好來源。從雞蛋、牛肉、黃油和植物油中也可獲得少量的維生素D2，而植物性食物中含維生素D較少。天然食物中所含的維生素D不能滿足嬰幼兒對(duì)它的需要，需多曬太陽，同時(shí)補(bǔ)充魚肝油。

3.鈣含量過低或鈣磷比例不當(dāng)

食物中鈣含量不足以及鈣、磷比例不當(dāng)均可影響鈣、磷的吸收。人乳中鈣、磷含量雖低，但比例（2∶1）適宜，容易被吸收，而牛乳鈣、磷含量較高，但鈣磷比例（1.2∶1）不當(dāng)，鈣的吸收率較低。

4.需要量增多

早產(chǎn)兒因生長(zhǎng)速度快和體內(nèi)儲(chǔ)鈣不足而易患佝僂??；嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育快對(duì)維生素D和鈣的需要量增多，故易引起佝僂??；2歲后因生長(zhǎng)速度減慢且戶外活動(dòng)增多，佝僂病的發(fā)病率逐漸減少。

5.疾病和藥物影響

肝、腎疾病及胃腸道疾病影響維生素D、鈣、磷的吸收和利用。小兒膽汁郁積、先天性膽道狹窄或閉鎖、脂肪瀉、胰腺炎、難治性腹瀉等疾病均可影響維生素D、鈣、磷的吸收而患佝僂病。長(zhǎng)期使用苯妥英鈉、苯巴比妥鈉等藥物，可加速維生素D的分解和代謝而引起佝僂病。

臨床表現(xiàn)維生素D缺乏性佝僂病臨床主要為骨骼的改變、肌肉松弛、以及非特異性的精神神經(jīng)癥狀。重癥佝僂病患者可影響消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)，同時(shí)對(duì)小兒的智力發(fā)育也有影響。在臨床上分為初期、激期、恢復(fù)期和后遺癥期。初期、激期和恢復(fù)期，統(tǒng)稱為活動(dòng)期。

1.初期

多數(shù)從3個(gè)月左右開始發(fā)病，此期以精神神經(jīng)癥狀為主，患兒有睡眠不安、好哭、易出汗等現(xiàn)象，出汗后頭皮癢而在枕頭上搖頭磨擦，出現(xiàn)枕部禿發(fā)。

2.激期

除初期癥狀外患兒以骨骼改變和運(yùn)動(dòng)機(jī)能發(fā)育遲緩為主，用手指按在3～6個(gè)月患兒的枕骨及頂骨部位，感覺顱骨內(nèi)陷，隨手放松而彈回，稱乒乓球征。8～9個(gè)月以上的患兒頭顱常呈方形，前囟大及閉合延遲，嚴(yán)重者18個(gè)月時(shí)前囟尚未閉合。兩側(cè)肋骨與肋軟骨交界處膨大如珠子，稱肋串珠。胸骨中部向前突出形似“雞胸”，或下陷成“漏斗胸”，胸廓下緣向外翻起為“肋緣外翻”；脊柱后突、側(cè)突；會(huì)站走的小兒兩腿會(huì)形成向內(nèi)或向外彎曲畸形，即“O”型或“X”型腿?；純旱募∪忭g帶松弛無力，因腹部肌肉軟弱而使腹部膨大，平臥時(shí)呈“蛙狀腹”，因四肢肌肉無力學(xué)會(huì)坐站走的年齡都較晚，因兩腿無力容易跌跤。出牙較遲，牙齒不整齊，容易發(fā)生齲齒。大腦皮質(zhì)功能異常，條件反射形成緩慢，患兒表情淡漠，語言發(fā)育遲緩，免疫力低下，易并發(fā)感染、貧血。

3.恢復(fù)期

經(jīng)過一定的治療后，各種臨床表現(xiàn)均消失，肌張力恢復(fù)，血液生化改變和X線表現(xiàn)也恢復(fù)正常。

4.后遺癥期

多見于3歲以后小兒，經(jīng)治療或自然恢復(fù)后臨床癥狀消失，僅重度佝僂病遺留下不同部位、不同程度的骨骼畸形。

檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血生化檢查 測(cè)定血鈣、磷、堿性磷酸酶，血清25-（OH）D3（正常10～80g/L）和1,25-（OH）2D3（正常0.03～0.06g/L）在佝僂病活動(dòng)早期就明顯降低，為可靠的早期診斷指標(biāo)，血漿中堿性磷酸酶升高。

（2）尿鈣測(cè)定 尿鈣測(cè)定也有助于佝僂病的診斷，尿中堿性磷酸酶的排泄量增高。

2.其他輔助檢查

（1）長(zhǎng)骨骨骺端X線攝片 發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)骨骨骺端佝僂病的特異X線表現(xiàn)，早期X線長(zhǎng)骨骺部鈣化預(yù)備線模糊；極期鈣化預(yù)備線消失、骨骺端增寬、骺端呈杯狀或毛刷狀改變，骨質(zhì)稀疏、骨干彎曲變形或骨折。

（2）X線骨齡攝片 發(fā)現(xiàn)骨齡落后。

診斷診斷依據(jù)維生素D缺乏的病因、臨床表現(xiàn)、血生化及骨骼X線檢查，血生化與骨骼X線的檢查為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不論嬰兒還是兒童，血漿25-OH-D3濃度應(yīng)當(dāng)≥50nmol/L（20ng/mL）。早期的神經(jīng)興奮性增高的癥狀無特異性。

鑒別診斷1.軟骨營養(yǎng)不良

是一遺傳性軟骨發(fā)育障礙，出生時(shí)即可見四肢短、頭大、前額突出、腰椎前突、臀部后凸。根據(jù)特殊的體態(tài)（短肢型矮小）及骨骼X線作出診斷。

2.低血磷抗生素D佝僂病

本病多為性連鎖遺傳，亦可為常染色體顯性或隱性遺傳，也有散發(fā)病例。為腎小管重吸收磷及腸道吸收磷的原發(fā)性缺陷所致。佝僂病的癥狀多發(fā)生于1歲以后，因而2～3歲后仍有活動(dòng)性佝僂病表現(xiàn)；血鈣多正常，血磷明顯降低，尿磷增加。對(duì)用一般治療劑量維生素D治療佝僂病無效時(shí)應(yīng)與本病鑒別。

3.遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒

為遠(yuǎn)曲小管泌氫不足，從尿中丟失大量鈉、鉀、鈣，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨質(zhì)脫鈣，出現(xiàn)佝僂病體征。患兒骨骼畸形顯著，身材矮小，有代謝性酸中毒，多尿，堿性尿，除低血鈣、低血磷之外，血鉀亦低，血氨增高，并常有低血鉀癥狀。

4.維生素D依賴性佝僂病

為常染色體隱性遺傳，可分二型：Ⅰ型為腎臟1-羥化酶缺陷，使25-OH-D3轉(zhuǎn)變?yōu)?,25-OH2-D3發(fā)生障礙，血中25-OH-D3濃度正常；Ⅱ型為靶器官受體缺陷，血中1,25-OH2-D3濃度增高。兩型臨床均有嚴(yán)重的佝僂病體征，低鈣血癥、低磷血癥，堿性磷酸酶明顯升高及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，Ⅰ型患兒可有高氨基酸尿癥；Ⅱ型患兒的一個(gè)重要特征為脫發(fā)。

5.腎性佝僂病

由于先天或后天原因所致的慢性腎功能障礙，導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，血鈣低，血磷高，甲狀旁腺繼發(fā)性功能亢進(jìn)，骨質(zhì)普遍脫鈣，骨骼呈佝僂病改變。多于幼兒后期癥狀逐漸明顯，形成侏儒狀態(tài)。

治療預(yù)防和治療均需補(bǔ)充維生素D并輔以鈣劑，防止骨骼畸形和復(fù)發(fā)。

1.一般治療

堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加含維生素D較多的食品（肝、蛋黃等），多到戶外活動(dòng)增加日光直接照射的機(jī)會(huì)。激期階段勿使患兒久坐、久站，防止骨骼畸形。

2.補(bǔ)充維生素D

初期每天口服維生素D，持續(xù)1個(gè)月后，改為預(yù)防量。激期口服，連服1個(gè)月后改為預(yù)防量。若不能堅(jiān)持口服或患有腹瀉病者，可肌注維生素D，大劑量突擊療法，1個(gè)月后改預(yù)防量口服。肌注前先口服鈣劑4～5天，以免發(fā)生醫(yī)源性低鈣驚厥。

3.補(bǔ)充鈣劑

維生素D治療期間應(yīng)同時(shí)服用鈣劑。

4.矯形療法

采取主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，矯正骨骼畸形。輕度骨骼畸形在治療后或在生長(zhǎng)過程中自行矯正，應(yīng)加強(qiáng)體格鍛煉，可作些主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法矯正，例如俯臥撐或擴(kuò)胸動(dòng)作使胸部擴(kuò)張，糾正輕度雞胸及肋外翻。嚴(yán)重骨骼畸形者外科手術(shù)矯正，4歲后可考慮手術(shù)矯形。