[科普中國]-非結(jié)核性分枝桿菌病

非結(jié)核性分枝桿菌（NTM）系指分枝桿菌屬中，除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群（人型、牛型，非洲型和田鼠型結(jié)核分枝桿菌）和麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌。屬于條件致病菌。由NTM引起的疾病稱為非結(jié)核性分枝桿菌病。

病因NTM廣泛分布于自然界的土壤、塵埃、流水和生牛奶中，Runyon分類法則將其分為以下四個群：

1.Ⅰ群光產(chǎn)色菌

這類菌容易引起肺部感染，但病情較輕，臨床癥狀與肺結(jié)核相似。

2.Ⅱ群暗產(chǎn)色菌

這類菌可引起兒童頸部淋巴結(jié)炎，肺部或肺外感染及擦傷性膿腫等。

3.Ⅲ群不產(chǎn)色菌

這類菌可引起肺部感染，淋巴結(jié)炎，關(guān)節(jié)炎及腦膜炎等。

4.Ⅳ群快速生長菌

有偶發(fā)分枝桿菌，龜分枝桿菌，膿腫分枝桿菌，恥垢分枝桿菌等，前三種對人致病，可引起肺部疾病及皮膚感染。

臨床表現(xiàn)NTM可侵襲全身許多臟器和組織，其中以肺部最為常見，肺外病變包括淋巴結(jié)，皮膚，軟組織，骨骼等。

1.慢性肺病

患者常有慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核、矽肺、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、囊性纖維化、糖尿病、潰瘍病及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑的病史，男多于女，癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、低熱、消瘦、乏力，但缺乏特異性，病情進(jìn)展慢，X線胸片上病變多見于右上肺，顯示浸潤、空洞、結(jié)節(jié)、纖維干酪和廣泛纖維收縮等多種病變，空洞發(fā)生率高達(dá)80%，呈單發(fā)或多發(fā)，胞內(nèi)分枝桿菌引起的空洞多位于胸膜下，壁薄，周圍滲出少。

2.淋巴結(jié)炎

由NTM引起的淋巴結(jié)炎遠(yuǎn)比淋巴結(jié)核多見，多見于12歲以下兒童，以2～4歲兒童為主，0～5歲患兒占絕大多數(shù)，發(fā)病率10倍于結(jié)核性淋巴結(jié)炎，患兒多有玩泥土習(xí)慣，病變位于頸部，頜下，腹股溝，肱骨內(nèi)上踝，腋窩淋巴結(jié)腫大，不疼，但可有觸痛，進(jìn)展緩慢，淋巴結(jié)破潰后形成竇道，惡化與好轉(zhuǎn)反復(fù)交替，最后以纖維化和鈣化結(jié)局。

3.腦膜炎

常見于艾滋病，背部創(chuàng)傷及神經(jīng)外科手術(shù)后患者，其臨床表現(xiàn)頗似結(jié)核性腦膜炎，但病死率較高。

4.皮膚和軟組織感染

多見于游泳池，或海水中游泳者皮膚擦傷，如肘，膝，踝，指（趾）處皮膚，開始時為紅褐色小丘疹，小結(jié)節(jié)或斑塊，隨后軟化破潰成為淺表性潰瘍，?？蛇w延數(shù)月乃至幾年，但不會形成瘺管，偶爾病變沿淋巴管呈向心性發(fā)展，病變多呈自限性，偶然分枝桿菌復(fù)合群可經(jīng)局部皮膚傷口入侵形成局限性膿腫，局灶性蜂窩織炎，多為醫(yī)源性感染，潰瘍分枝桿菌常引起小腿和前臂無痛性皮下結(jié)節(jié)，繼而形成水皰，破潰導(dǎo)致壞死性潰瘍，表面覆蓋黃色壞死物，周圍皮膚隆起，色素沉著，后期機(jī)化形成瘢痕可致畸形。

5.骨骼系統(tǒng)病變

常由傷口接觸土壤，水而感染，可引起骨骼，關(guān)節(jié)，腱鞘，滑囊及骨髓感染，次要分枝桿菌可引起化膿性關(guān)節(jié)炎。

6.血源性播散性分枝桿菌病

見于嚴(yán)重細(xì)胞免疫抑制者，如血液系統(tǒng)惡性腫瘤或同時接受腎上腺糖皮質(zhì)激素治療及艾滋病患者，臨床特點是病程長而有起伏，可累及各系統(tǒng)器官，對抗結(jié)核藥物耐藥，預(yù)后差，病死率高，肺部病變表現(xiàn)為炎性改變，其中1/4呈粟粒樣改變，也可出現(xiàn)肝脾腫大。

7.其他部位感染

尚有鳥一胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體（MAC）引起泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)感染；偶發(fā)分枝桿菌引起眼部及牙齒感染；林達(dá)分枝桿菌引起胃腸道感染。

8.醫(yī)院感染

近年來已對NTM引起醫(yī)院內(nèi)感染的重視。主要發(fā)生于手術(shù)污染，介入治療污染，插管污染，人工透析污染及心臟體外循環(huán)污染等情況下引起感染。

檢查1.細(xì)菌學(xué)檢查

對疑為NTM肺病患者可取痰液涂片作抗酸染色，痰液培養(yǎng)，支氣管灌洗標(biāo)本培養(yǎng)，如抗酸染色陽性，應(yīng)培養(yǎng)后鑒定，如2～3次培養(yǎng)為同一種NTM，即可診斷。

2.病理學(xué)檢查

NTM淋巴結(jié)炎病理學(xué)特征為肉芽腫性炎癥，而類上皮細(xì)胞及朗漢斯巨細(xì)胞形成的結(jié)核結(jié)節(jié)少見，不伴有中心干酪樣壞死。

3.分子生物學(xué)檢查

作NTM菌種鑒定，準(zhǔn)確，快速與簡便。

4.Mantoux皮膚試驗

NTM患者對PPD-T硬結(jié)直徑一般不超過15毫米，如PPD-NTM皮試硬結(jié)直徑比PPD-T皮試大5毫米或25%以上，即可認(rèn)為是NTM感染。

5.X線檢查

病變多見于右上肺，顯示浸潤，空洞，結(jié)節(jié)，纖維干酪和廣泛纖維收縮等多種病變，空洞發(fā)生率高達(dá)80%，呈單發(fā)或多發(fā)。

診斷非結(jié)核性分枝桿菌病的診斷有賴于臨床，X線和細(xì)菌培養(yǎng)及菌種鑒定，尤其是后者，為確診的主要依據(jù)。根據(jù)2000年全國非典型分枝桿菌病研討會擬定的《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與處理指南》：

1.NTM感染

同時具有以下兩項條件者可診斷為NTM感染：①PPD-NTM皮膚試驗陽性，②缺乏組織，器官受到結(jié)核分枝桿菌感染的依據(jù)。

2.NTM病可疑者

具有以下條件之一者為NTM病可疑者，須進(jìn)行NTM檢查：①經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療無效的結(jié)核患者或標(biāo)本涂片抗酸染色仍陽性者；②標(biāo)本涂片抗酸桿菌陽性而臨床表現(xiàn)與結(jié)核病不符者；③標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽性，但菌落狀態(tài)，生長情況與結(jié)核桿菌復(fù)合群不同者；④顯微鏡檢查有異常的分枝桿菌；⑤初治結(jié)核患者首次分離的分枝桿菌對抗結(jié)核藥物耐藥；⑥有免疫缺陷癥，白血病，腫瘤而長期應(yīng)用免疫抑制劑，糖尿病等已排除結(jié)核病的肺部感染；⑦醫(yī)源性或非醫(yī)源性軟組織損傷，手術(shù)后傷口長期不愈找不到原因者。

3.NTM肺病

具有呼吸系統(tǒng)癥狀或伴全身癥狀，有X線胸片顯示的肺部病變，已排除其他疾病，在確保標(biāo)本無污染的條件下，具有以下條件之一者可診斷為NTM肺?。孩偬礜TM培養(yǎng)三次均為同一NTM菌；②痰NTM培養(yǎng)兩次為同一NTM菌，1次痰涂片抗酸染色陽性；③支氣管灌洗液NTM培養(yǎng)陽性；④支氣管肺活檢物NTM培養(yǎng)陽性，⑤肺活檢見與NTM病變相似的肉芽腫，痰NTM培養(yǎng)1次陽性。

4.肺外NTM病

有局部或伴全身癥狀，經(jīng)檢查有肺外組織，器官病變，已排除其他疾病，在確保標(biāo)本無污染的條件下，病變組織NTM培養(yǎng)陽性，即可診斷，NTM淋巴結(jié)炎應(yīng)與其他細(xì)菌所致的化膿性淋巴結(jié)炎，結(jié)核性淋巴結(jié)炎，貓抓病，傳染性單核細(xì)胞增多癥等相鑒別，PPD-NTM皮試有區(qū)別價值。

治療總的治療原則是①聯(lián)用；②足量；③療程足（抗酸桿菌陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療18～24個月）；④盡可能選用利福平。

1.藥物治療

（1）肺部感染 鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體MAIC感染引起的肺炎，用利福平、乙胺丁醇和鏈霉素或利福平、乙胺丁醇和異煙肼治療。堪薩斯分枝桿菌感染者可聯(lián)合應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇治療18個月，如菌株對其耐藥可改為利福布汀、阿米卡星、甲氧芐啶治療18個月。膿腫分枝桿菌肺病至今沒有可靠的抗生素用藥方案能治愈膿腫分枝桿菌肺病。周期性用多藥治療可以幫助控制癥狀和肺病進(jìn)程。用藥方案包括一種大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合一種或多種經(jīng)靜脈藥物（阿米卡星、頭孢西丁或亞胺培南）或多種非胃腸道藥物連用數(shù)月，如紅霉素（或阿奇霉素，或克拉霉素）合用環(huán)丙沙星治療。如患者有空洞/纖維結(jié)節(jié)性疾病或嚴(yán)重全身性感染，則須進(jìn)行更積極的（強(qiáng)化）治療，推薦的治療方案為三聯(lián)用藥，可考慮：克拉霉素或阿奇霉素；利福布汀或利福平；乙胺丁醇。

（2）淋巴結(jié)炎 鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體MAIC引起淋巴結(jié)炎時可選用三聯(lián)藥物：阿奇霉素、利福布汀、阿米卡星。

（3）皮膚軟組織感染 由海分枝桿菌感染引起得皮膚軟組織感染，可選用多西環(huán)素+磺胺甲唑/甲氧芐啶（復(fù)方磺胺甲唑）治療；或利福平+乙胺丁醇治療?？死顾鼗虬⑵婷顾貑嗡幹委熞部赡苡行АＭ瑫r結(jié)合外科清創(chuàng)治療。若是由潰瘍分枝桿菌感染引起可選用利福平、阿米卡星或乙胺丁醇、甲氧芐啶治療，并結(jié)合手術(shù)清除。偶發(fā)分枝桿菌感染者以外科清除感染部位為主，同時應(yīng)用阿米卡星、頭孢西丁、丙磺舒治療1個月、新大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素、克拉霉素也可選用。龜分枝桿菌感染引起的在外科清除皮下膿腫同時應(yīng)用阿米卡星（或妥布霉素）、阿奇霉素（或克拉霉素）治療，必要時可加用亞胺培南，療程一般6個月。

（4）播散性NTM病 人類免疫缺陷病毒（HIV）感染患者并發(fā)堪薩斯分枝桿菌感染引起的播散性NTM病，可聯(lián)合應(yīng)用環(huán)丙沙星（或左氧氟沙星）、阿米卡星、利福布汀、亞胺培南；或用阿奇霉素（或克拉霉素）、利福布汀（或利福噴?。?、氯法齊明、乙胺丁醇。

2.手術(shù)治療

外科切除可作為非結(jié)核分枝桿菌感染的輔助療法，適用于內(nèi)科治療無效或失敗及復(fù)發(fā)性與頑固性咯血的患者。NTM淋巴結(jié)炎時，應(yīng)盡可能作整個淋巴結(jié)腫塊切除，如已形成竇道及皮膚病變時，應(yīng)將皮膚病變區(qū)一并切除。NTM皮膚軟組織感染時，在進(jìn)行藥物治療同時對皮膚病變組織進(jìn)行廣泛手術(shù)切除。NTM肺病應(yīng)用藥物治療效果欠佳，大量排菌1年以上，肺部空洞等病變局限者，也可手術(shù)切除。