[科普中國]-慢性咳嗽

慢性咳嗽的定義目前認為咳嗽時間持續(xù)≥8周以上，X線胸片無明顯肺疾病證據(jù)的咳嗽稱為慢性咳嗽，咳嗽往往是患者惟一就診癥狀。慢性咳嗽是呼吸系統(tǒng)常見的臨床癥狀之一。

病因1.各種鼻、咽、喉疾病引起咳嗽

鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱為鼻后滴漏綜合征（PNDS）。由于目前無法明確是否引起上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國咳嗽診治指南建議用上氣道咳嗽綜合征（UACS）替代PNDS。

UACS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關，如變應性或非變應性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。它的特點是發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽，鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感，有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史，檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀。慢性鼻竇炎影像學可見鼻竇黏膜增厚、鼻竇內出現(xiàn)液平面。普通感冒引起咳嗽也可能是分泌物沿鼻后滴流刺激所致。由于普通感冒是人類最常見的疾病，故鼻后滴流綜合征是引起咳嗽最常見的原因之一。近年來隨著氣候變遷，大氣污染加重，患者疊進感冒藥、濫用抗生素等，使本病發(fā)病日趨增多。

2.胃食管反流性咳嗽

因胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn)，屬于胃食管反流?。℅ERD）的一種特殊類型。GERD出現(xiàn)食管外表現(xiàn)的相關機制有兩種觀點，一種是微吸入，另一種是食管—支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥，兩者均可引起氣道高反應。典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀，但有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)。

咳嗽是胃食管反流最常見的食管外癥狀之一，其次為咽球感和（或）咽部異物感、咽喉灼痛、聲音嘶啞。其咳嗽多為刺激性干咳，亦可表現(xiàn)為有痰的咳嗽。絕大多數(shù)為白天咳嗽，個別表現(xiàn)為夜間咳嗽，常伴胃灼熱、反酸及胸痛、惡心等消化系統(tǒng)癥狀。但臨床上也有不少患者完全沒有反流癥狀，咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn)。24小時食管Ph監(jiān)測可以診斷。其機理不清，可能與咽、喉、氣管的咳嗽受體受反流物刺激有關。使用制酸劑或促胃腸動力藥或H2受體阻止劑、質子泵抑制劑可迅速減輕癥狀，治療時間要求3個月以上，一般需2～4周方顯療效。

3.“哮喘”引起咳嗽-咳嗽變異性哮喘（CVA）

如果咳嗽超過2個月，則應考慮變異型哮喘的可能。是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應性。其診斷標準是：慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；支氣管激發(fā)試驗陽性或呼氣峰流速（PEF）晝夜變異率>20%；支氣管擴張劑治療有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽。

4.嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）引起咳嗽

由一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎。臨床表現(xiàn)缺乏特征性，多為慢性刺激性干咳或咳少許黏痰，可在白天或夜間咳嗽，部分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素。誘導痰中嗜酸粒細胞增多，肺通氣功能正常，無氣道高反應性，PEF日間變異率正常。痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥2.5%；排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病；口服或吸入糖皮質激素有效，支氣管擴張劑治療無效。就診前患者多數(shù)病程超過3個月，甚至長達數(shù)年以上。部分患者與吸入變應原有關，如塵螨、花粉、蘑菇孢子等，也有與職業(yè)性接觸化學試劑或化學制品有關，如橡膠手套、丙烯酸鹽等。通常采用ICS治療，丙酸倍氯米松或等效劑量的其他糖皮質激素，每天2次，持續(xù)應用4周以上，推薦使用干粉吸入劑；初始治療可聯(lián)合應用潑尼松口服。

5.變應性咳嗽（AC）

目前尚無公認的標準，以下標準供參考：

（1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳；

（2）肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性；

（3）具有下列指征之一：①有過敏性疾病史或過敏物質接觸史；②變應原皮試陽性；③血清總IgE或特異性IgE增高；④咳嗽敏感性增高?？菇M胺藥物治療有一定效果，必要時加用吸入或短期（3～7天）口服糖皮質激素。

上述情況為引起慢性咳嗽的最常見的病因，除上述情況外，還有其他幾種引起咳嗽的原因。不少間質性肺病在早期往往以干咳為主要癥狀，這種情況下肺功能檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)；藥物性引起的咳嗽常見于ACEI、β受體阻滯劑，發(fā)病率在15%左右。服藥后24小時或數(shù)月后發(fā)生，女多于男，可能與提高咳嗽感受器的敏感性有關。停藥數(shù)日至4周后緩解；在除外這些因素后，可考慮心因性咳嗽，與緊張、焦慮、悲傷等負面情緒有關。其特點是咳嗽呈犬吠樣或雁鳴樣、刺激性干咳，常伴清喉音?？人耘c進食、飲水均無關系。感染性咳嗽可以逐漸演變成為心因性咳嗽。

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)結合導致咳嗽的不同病因可見相應臨床癥狀。

檢查1.氣道反應性增高，多為輕-中度增高。試驗過程可誘發(fā)類似發(fā)病時的刺激性咳嗽。

2.肺功能損害介于正常人與典型哮喘之間。

3.皮膚過敏原試驗可以陽性。

4.血清IgE水平增高。

5.部分患者支氣管擴張試驗可呈陽性，當出現(xiàn)陽性反應時，提示氣道存在一定的痙攣和梗阻狀態(tài)。

6.外周血嗜酸細胞計數(shù)增高，血清ECP水平增高。

診斷重視病史，包括服藥史，耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)檢查史；根據(jù)病史選擇有關檢查，檢查由簡單到復雜；先常見病，后少見?。辉\斷和治療應同步或順序進行；條件不具備時，根據(jù)臨床特征和發(fā)病比例進行診斷性治療；部分有效應考慮咳嗽病因的多元性。

慢性咳嗽病因復雜，以CVA、UACS、GERC、AC、EB最為見；采用慢性咳嗽病因診斷程序可使80%以上患者獲得病因診斷，并取得良好的治療效果；應結合實際地按照“咳嗽診治指南”診斷疾病。

治療常用治療藥物包括：糖皮質激素、β2受體激動藥、抗組胺藥、抗反流藥、抗生素類等。

1.糖皮質激素

為抗氣道炎癥藥物，主要表現(xiàn)為減輕氣道上皮炎癥和降低氣道高反應，用于治療和咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合征和變應性咳嗽。

2.β2受體激動藥

β2受體激動藥的作用機制包括興奮氣道平滑肌和肥大細胞膜表面的β2受體，舒張氣道平滑肌，減少肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒及其介質釋放，降低微血管的通透性，增加氣道上皮纖毛的擺動等。