[科普中國(guó)]-銅綠假單胞菌性角膜炎

銅綠假單胞菌性角膜炎是一種極為嚴(yán)重的急性化膿性角膜炎，具有典型革蘭陰性桿菌所引起的環(huán)形膿瘍的特征，常在極短時(shí)間內(nèi)席卷整個(gè)角膜而導(dǎo)致毀滅性的破壞，后果極其嚴(yán)重。一經(jīng)發(fā)生，必須立即搶救。

病因1.致病菌

（1）綠膿桿菌屬假單孢菌屬，屬于革蘭陰性桿菌，有產(chǎn)生色素的性能，引起藍(lán)綠色膿性分泌物故又稱為銅綠色假單胞菌。該菌廣泛存在于自然界的土壤和水中，亦可寄生于正常人皮膚和結(jié)膜囊，有時(shí)還可存在于污染的滴眼液中，如熒光素、丁卡因、阿托品、匹羅卡品滴眼液等。有時(shí)甚至可在一般抗菌藥滴眼液（如磺胺）中存活。

（2）綠膿桿菌具有很強(qiáng)的致病性，主要致病物質(zhì)是內(nèi)毒素（菌細(xì)胞壁脂多糖）和外毒素（彈力性蛋白酶、堿性蛋白酶及外毒素A）。實(shí)驗(yàn)證明，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)接種后，迅速在角膜繁殖，釋放出毒素和酶并同時(shí)引起以中性粒細(xì)胞為主的浸潤(rùn)，導(dǎo)致角膜組織溶解及壞死。

2.危險(xiǎn)因素

綠膿桿菌毒性很強(qiáng)，但侵襲力很弱，只有在角膜上皮損傷時(shí)才能侵犯角膜組織引起感染，最常見(jiàn)的發(fā)病危險(xiǎn)因素有：

（1）角膜異物剔除術(shù)后，或各種原因引起的角膜損傷（如角膜炎、角膜軟化、角膜化學(xué)燒傷及熱燒傷、暴露性角膜炎等）。

（2）配戴角膜接觸鏡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或使用被綠膿桿菌污染的清潔液或消毒液。

（3）使用被污染的眼藥水和手術(shù)器械。

臨床表現(xiàn)1.癥狀

發(fā)病急，病情發(fā)展快，潛伏期短（6～24小時(shí)）。患者感覺(jué)眼部劇烈疼痛、畏光流淚，視力急劇減退。檢查可見(jiàn)眼瞼紅腫，球結(jié)膜混合充血、水腫。

2.體征

病變初起時(shí)，在角膜外傷處出現(xiàn)灰白色浸潤(rùn)，并迅速向外擴(kuò)大形成環(huán)形或半環(huán)形灰黃色浸潤(rùn)（膿瘍），病灶面和結(jié)膜囊有黃綠色膿性分泌物，且有特殊臭味。前房可出現(xiàn)黃白色積膿，有時(shí)充滿前房。由于環(huán)形膿瘍區(qū)使角膜中央與角膜周圍血管隔絕，阻斷營(yíng)養(yǎng)供給，加上綠膿桿菌和炎癥反應(yīng)使上皮細(xì)胞釋放膠原酶，潰瘍迅速擴(kuò)大加深，約1天左右即可波及全角膜，形成全角膜膿瘍，甚至波及鞏膜。

檢查刮取角膜潰瘍區(qū)的分泌物或壞死組織進(jìn)行涂片及革蘭染色檢查，可發(fā)現(xiàn)較細(xì)小的革蘭陰性桿菌。銅綠假單胞菌在瓊脂培養(yǎng)基上生長(zhǎng)迅速，有時(shí)24小時(shí)即可出現(xiàn)菌落，一般菌落較大，呈圓形，邊緣稍不齊，外觀黏稠。為尋找病因可對(duì)患者應(yīng)用過(guò)的眼藥水及手術(shù)器械進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

在角膜浸潤(rùn)嚴(yán)重，無(wú)法觀察眼內(nèi)情況時(shí)，可行B超檢查明確球內(nèi)病變。

診斷1.根據(jù)病史、急性發(fā)病的特點(diǎn)（角膜潰瘍形成迅速，帶有黃綠色的黏膿性分泌物、前房反應(yīng)重等），可進(jìn)行初步臨床診斷。明確診斷需依靠微生物實(shí)驗(yàn)室檢查。

2.發(fā)病前有角膜外傷（包括配戴角膜接觸鏡）或角膜異物剔除史。

3.起病急、來(lái)勢(shì)猛、潰瘍發(fā)生快。

4.典型的環(huán)形浸潤(rùn)與潰瘍形態(tài)及前房積膿。大量的黃綠色黏性分泌物。

治療1.局部首選氨基糖苷類抗生素（慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星）頻繁滴眼，也可采用第三代頭孢菌類抗生素（頭孢甲肟、頭孢磺啶、頭孢哌酮）和氟喹諾酮類抗菌藥（氧氟沙星）頻繁或交替滴眼。白天每30～60分鐘滴眼1次。晚上改用氧氟沙星眼膏或磺芐西林眼膏每3～4小時(shí)涂眼1次。

2.重癥患者可采用結(jié)膜下注射或全身用藥，待獲得藥敏試驗(yàn)的結(jié)果后應(yīng)及時(shí)修正使用敏感的抗生素或抗菌藥進(jìn) 行治療。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用在大量有效抗菌藥控制炎癥的情況下，適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以減輕炎癥反應(yīng)和瘢痕形成?？诜娔崴苫虻厝姿杉尤肟股丶捌咸烟侵徐o脈點(diǎn)滴。但潰瘍未愈合熒光素染色陽(yáng)性時(shí)局部忌用糖皮質(zhì)激素治療。

3.其他治療：用1%阿托品散瞳，用膠原酶抑制劑及大量維生素和對(duì)癥治療。病情重者在藥物治療24～48小時(shí)后有條件則徹底清除病灶進(jìn)行板層角膜移植。術(shù)后每天結(jié)膜下注射敏感抗菌藥可縮短療程挽救眼球。后遺角膜白斑者則作穿透性角膜移植。

預(yù)后如未能得到及時(shí)和有效治療，大部分角膜將壞死，脫落，導(dǎo)致穿孔，進(jìn)一步引起眼內(nèi)炎，甚至全眼球炎。即使?jié)冎斡部尚纬烧尺B性角膜白斑或角膜葡萄腫而導(dǎo)致失明。部分病例經(jīng)積極搶救而保存眼球以后通過(guò)角膜移植術(shù)，可保存部分視力。