[科普中國(guó)]-腦蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指各種原因出血致血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。臨床上可分自發(fā)性與外傷性兩類，自發(fā)性又分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。由各種原因引起軟腦膜血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦實(shí)質(zhì)或腦室出血、外傷造成硬膜下或硬膜外出血破入蛛網(wǎng)膜下腔為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。一般所謂的蛛網(wǎng)膜下腔出血僅指原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，占急性腦血管病的少部分。老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病率高，故需加以重視。

病因自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因是腦動(dòng)脈瘤破裂，約占蛛網(wǎng)膜下腔出血的75%～80%，動(dòng)靜脈畸形占少部分，腦底異常血管網(wǎng)癥占極少部分，其他原因包括高血壓、動(dòng)脈硬化、血液病、顱內(nèi)腫瘤、免疫性血管病、顱內(nèi)感染性疾病、抗凝治療后、妊娠并發(fā)癥、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓、腦梗死等。原因不明者占極少部分，其主要指經(jīng)過(guò)各種方法檢查后，甚至尸檢后仍未發(fā)現(xiàn)出血原因者。

臨床表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的典型表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征、血性腦脊液和腦CT掃描顯示蛛網(wǎng)膜下腔為高密度影。但是，由于發(fā)病年齡、病變部位、破裂血管的大小、發(fā)病次數(shù)等不同，臨床表現(xiàn)差別較大，輕者可以沒(méi)有明顯癥狀和體征，重者突然昏迷并在短期內(nèi)死亡。發(fā)病年齡以40～60歲最多見(jiàn)。

1.前驅(qū)癥狀

大多數(shù)患者無(wú)前驅(qū)癥狀。少數(shù)患者在發(fā)病前有短時(shí)或長(zhǎng)期間斷性頭痛病史，其發(fā)生率極低。有的在發(fā)病前出現(xiàn)眩暈、視物模糊、眼肌型偏頭痛等。

2.主要癥狀

發(fā)病后按癥狀出現(xiàn)的頻度有以下主要癥狀：

（1）頭痛主要是由于高顱壓和血液化學(xué)刺激硬腦膜所致。而頭痛是本病最常出現(xiàn)的癥狀，其頻度依年齡及病情嚴(yán)重程度而不一。中青年發(fā)病時(shí)，頭痛出現(xiàn)占絕大多數(shù)；老年及兒童則占一半。頭痛主要分布于前額、枕部或全腦，而后上延及全腦疼痛。因此早期的頭痛出現(xiàn)部位可以協(xié)助確定破裂的動(dòng)脈部位。頭痛的性質(zhì)主要為劇烈脹痛或劈裂樣痛。頭痛持續(xù)的時(shí)間取決于出血量多少，一般為2周。

（2）嘔吐是因高顱壓和血液直接刺激嘔吐中樞所致。嘔吐是提示出血量多，顱內(nèi)壓較高，病情重。大多數(shù)呈噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物或咖啡樣物。

（3）意識(shí)障礙發(fā)生率占一半以上。主要是因?yàn)轱B內(nèi)壓過(guò)高導(dǎo)致大腦功能的抑制。一般在發(fā)病后即刻出現(xiàn)意識(shí)障礙，而程度和持續(xù)的時(shí)間取決于出血的量及部位。輕者為嗜睡，重者為昏迷，部分患者在短暫的昏迷后又恢復(fù)清醒。另外，有的患者在發(fā)病1周后又出現(xiàn)意識(shí)障礙，是因?yàn)槌霈F(xiàn)繼發(fā)性腦動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的腦梗死，或再次出血所致。

（4）腦膜刺激征是蛛網(wǎng)膜下腔的血液刺激硬腦膜所致，主要表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直、Brudzinski征和Kernig征陽(yáng)性。有時(shí)腦膜刺激征是蛛網(wǎng)膜下腔出血的唯一臨床表現(xiàn)。腦膜刺激征出現(xiàn)的強(qiáng)度及消失決定于出血的部位與出血量的多少和患者的年齡。腦膜刺激征一般在蛛網(wǎng)膜下腔出血后數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)，少數(shù)患者出現(xiàn)較晚。在3～4周后，大多數(shù)患者的腦膜刺激征消失。老年患者或出血量少者，對(duì)疼痛耐受性強(qiáng)者或重癥昏迷者，可以沒(méi)有腦膜刺激征。

（5）眼底異常在發(fā)病當(dāng)日或次日，由于急性高顱壓，眼靜脈回流受阻，有部分的患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜和玻璃體積血。在腦脊液恢復(fù)正常后，仍有出血的痕跡可見(jiàn)，因此視網(wǎng)膜和玻璃體積血是蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要根據(jù)之一。眼球內(nèi)出血可侵襲房水而引起視力下降，成為永久性視力障礙的原因。如伴有視盤(pán)水腫者，則提示病情較嚴(yán)重。

（6）精神癥狀患者在急性期可出現(xiàn)各種精神癥狀，如欣快、譫妄、幻覺(jué)等，多在2～3周后自行消失。有的患者可出現(xiàn)記憶力減退、注意力不集中、分析判斷力障礙等。

（7）其他表現(xiàn)大多數(shù)患者不出現(xiàn)明確的腦功能障礙的定位癥狀或體征，但有少數(shù)患者可出現(xiàn)局灶性受損的表現(xiàn)如輕偏癱、失語(yǔ)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。

檢查1.血液檢查

蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期，可出現(xiàn)血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，以多核為主。病情重并持續(xù)數(shù)天后，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高時(shí)提示有感染的可能。

2.腰穿檢查

腰穿檢查是確定蛛網(wǎng)膜下腔有否出血的最主要根據(jù)，所以應(yīng)盡早進(jìn)行腰穿檢查。但是，病情較重、出現(xiàn)昏迷或有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征者，腰穿檢查容易導(dǎo)致腦疝時(shí)，應(yīng)該先進(jìn)行腦CT掃描，其目的是能及時(shí)明確診斷，同時(shí)能很容易地排除繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腰穿主要檢查顱內(nèi)壓力、常規(guī)及生化，注意分析區(qū)別腰穿檢查陽(yáng)性結(jié)果。

3.心電圖

部分患者，尤其是中老年人在發(fā)病的早期可出現(xiàn)心電圖的缺血性變化，甚至出現(xiàn)心肌梗死。

4.腦CT掃描

是檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血的快速、相對(duì)安全和陽(yáng)性率較高的手段。所以，腦CT掃描作為本病的首選檢查方法，對(duì)懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血者進(jìn)行腦CT掃描。

5.腦MRI（磁共振成像）

主要用于蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)后不能進(jìn)行腦血管造影或進(jìn)行腦動(dòng)脈瘤和腦血管畸形的篩選性檢查。動(dòng)脈瘤者可表現(xiàn)為該瘤區(qū)出現(xiàn)流空的短T1和T2信號(hào)，腦血管畸形者主要表現(xiàn)為局部混雜信號(hào)，以條索狀長(zhǎng)T1和T2信號(hào)為主，腦或蛛網(wǎng)膜下腔出血區(qū)表現(xiàn)為長(zhǎng)T1和T2信號(hào)。

6.腦MRA（磁共振血管造影）

主要用于蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期以后仍疑有顱內(nèi)血管異常者，進(jìn)行篩選性檢查，可直接觀察到異常血管的形態(tài)、部位、程度及與周?chē)M織血管的關(guān)系。但本檢查對(duì)腦血管異常的陽(yáng)性率不如腦血管造影高，且如發(fā)現(xiàn)異常者，還必須進(jìn)行腦血管造影予以確定。

診斷突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐和腦膜刺激征者，應(yīng)考慮為蛛網(wǎng)膜下腔出血。如進(jìn)行腰穿或腦CT掃描發(fā)現(xiàn)腦脊液或蛛網(wǎng)膜下腔出血即可確診。但是，在表現(xiàn)不典型時(shí)，容易漏診或誤診。如在老年患者發(fā)病或出血量不多時(shí)，其頭痛、嘔吐和腦膜刺激征常不明顯，此時(shí)主要靠腦CT掃描及腰穿檢查發(fā)現(xiàn)才能確診。

治療一旦確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)積極控制出血和降低顱內(nèi)壓，防治動(dòng)脈痙攣、內(nèi)科嚴(yán)重并發(fā)癥和再出血。同時(shí)，有條件者應(yīng)爭(zhēng)取監(jiān)護(hù)治療，密切監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化，保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。盡早進(jìn)行腦血管造影檢查。如發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤或血管畸形，則應(yīng)積極進(jìn)行血管介入或手術(shù)治療。

1.一般處理

患者要臥床休息4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激。避免用力大小便，防止劇烈咳嗽等。煩躁不安者適當(dāng)應(yīng)用止痛鎮(zhèn)靜藥物，穩(wěn)定血壓，控制癲癇發(fā)作。去除疼痛等誘因后，如果平均動(dòng)脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg，可在血壓監(jiān)測(cè)下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定，力求平衡卒中、高血壓相關(guān)再出血的風(fēng)險(xiǎn)和維持腦灌注壓之間的關(guān)系?？蛇x用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類等。可腰穿放腦脊液，每次放出10ml，每周進(jìn)行2次，其可降低顱內(nèi)壓，減少頭痛，同時(shí)能快速減少腦脊液中的血液成分，降低正常顱壓腦積水的發(fā)生率。但是，腰穿放腦脊液時(shí)應(yīng)緩慢，因?yàn)轱B內(nèi)壓很高時(shí)，易發(fā)生腦疝。

2.脫水治療

蛛網(wǎng)膜下腔出血可引起顱內(nèi)壓升高及腦水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝，這是本病的死亡原因之一。因此，應(yīng)積極地進(jìn)行脫水降低顱內(nèi)壓治療。①藥物治療主要應(yīng)用甘露醇、呋塞米（速尿）、人血白蛋白等進(jìn)行脫水。②手術(shù)治療如藥物脫水治療效果不佳并有腦疝發(fā)生的可能，應(yīng)行顳下減壓術(shù)和腦室引流，以挽救患者的生命。

3.止血及防治再出血

以5～11天為高峰，81%發(fā)生在1月內(nèi)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤初次出血后的24小時(shí)內(nèi)再出血率最高，約為4.1%，至第14天時(shí)累計(jì)為19%。臨床表現(xiàn)為，在經(jīng)治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙加重、原有局灶癥狀和體征重新出現(xiàn)等。蛛網(wǎng)膜下腔出血后的再出血，容易危及生命，所以止血治療和再出血的防治較為重要。

4.防治動(dòng)脈痙攣及腦梗死

通常發(fā)生在出血后第1～2周，表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后再出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和意識(shí)障礙，這是腦血管痙攣所致缺血性腦梗死引起的，腰穿或頭顱CT檢查無(wú)再出血表現(xiàn)。因此，應(yīng)積極防治動(dòng)脈痙攣。主要應(yīng)用尼莫地平（又稱硝苯甲氧乙基異丙啶），是選擇性作用于腦血管平滑肌的鈣拮抗劑。

5.治療腦積水

1周內(nèi)發(fā)生的急性或亞急性腦室擴(kuò)大所致的腦積水，機(jī)制主要為腦室內(nèi)積血，臨床表現(xiàn)主要為劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識(shí)障礙等，復(fù)查頭顱CT可以診斷。發(fā)生急性阻塞性腦積水者，應(yīng)積極進(jìn)行腦室穿刺引流和沖洗，清除凝血塊，同時(shí)加強(qiáng)應(yīng)用脫水劑。

6.病因治療

腦血管造影發(fā)現(xiàn)病因者，應(yīng)積極針對(duì)性治療，不僅能緩解病情，還能防止復(fù)發(fā)。動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形者，在造影的同時(shí)可進(jìn)行血管內(nèi)介入性栓塞治療，必要時(shí)再進(jìn)行手術(shù)切除治療。