[科普中國]-感染性發(fā)熱

感染性發(fā)熱（infectious fever），由各種病原體，如細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、瘧原蟲等侵入機(jī)體所引起的感染，不論是急性還是慢性、局限性或全身性，均可出現(xiàn)發(fā)熱。其發(fā)病機(jī)制是由于病原微生物的代謝產(chǎn)物或其毒素作用于白細(xì)胞而產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源(endogenous pyrogen)，其分子量小，可通過血-腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)定點(diǎn)上移，從而引起發(fā)熱。

病因及常見疾病感染性發(fā)熱以細(xì)菌引起者占多數(shù)，病毒次之，另外還有支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌和寄生蟲等。細(xì)菌感染包括化膿性細(xì)菌感染（如膿毒癥、感染性心內(nèi)膜炎、膽道感染、傷寒/副傷寒、腎盂腎炎、脾膿腫、盆腔膿腫、腹腔膿腫）和結(jié)核感染等。

1.化膿性細(xì)菌感染

以膿毒癥及感染性心內(nèi)膜炎較常見，其血培養(yǎng)的陽性率較高，可達(dá)60%～70%，致病菌以革蘭陽性菌較多見；腹腔、盆腔臟器的局灶性感染（如肝膿腫、脾膿腫、盆腔膿腫等）在化膿菌感染中也占較大比例，且其血培養(yǎng)陽性率較低，診斷依賴影像學(xué)檢查、膿腫穿刺及診斷性抗感染治療效果等。

2.結(jié)核感染

包括肺結(jié)核和肺外結(jié)核，是感染性發(fā)熱中僅次于化膿性細(xì)菌感染的病因，對于疑似感染性疾病的發(fā)熱患者，除首先考慮化膿性細(xì)菌感染可能外，應(yīng)重視發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌感染的證據(jù)。肺結(jié)核通過典型的結(jié)核中毒癥狀、肺部影像學(xué)檢查和結(jié)核菌純化蛋白衍生物（PPD）皮試等確診并不困難；而肺外結(jié)核（如腸結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核、多漿膜腔結(jié)核、肝脾及腎結(jié)核、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎等）由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且不典型，影像學(xué)檢查缺乏肺部活動性結(jié)核病灶的證據(jù)，血沉和PPD皮試結(jié)果又缺乏特異性，給診斷帶來較大的困難。近年來結(jié)核病的發(fā)病率升高，而且與肺外結(jié)核多發(fā)的流行病學(xué)趨勢相吻合。

3.呼吸系統(tǒng)感染性疾病

如各種細(xì)菌和病毒導(dǎo)致的肺炎、嚴(yán)重急性呼吸綜合征、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎，肺膿腫及膿胸、支氣管擴(kuò)張合并感染、肺部真菌感染等。都是引起呼吸系統(tǒng)感染性發(fā)熱的重要病因。

4.其他

如腎綜合征出血熱、傳染性單核細(xì)胞增多癥、流行性乙型腦炎、急性病毒性肝炎、急性局灶性細(xì)菌性感染、敗血癥等均可引起感染性發(fā)熱。

鑒別診斷1.不明原因發(fā)熱

廣義不明原因發(fā)熱的概念是指所有的不明原因的發(fā)熱者。但在臨床上還采用發(fā)熱的狹義概念，即不明原因發(fā)熱。發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫在38.5℃以上，經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者。

2.中樞性發(fā)熱

因中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起體溫調(diào)節(jié)中樞異常所產(chǎn)生的發(fā)熱。診斷前應(yīng)嚴(yán)格除外全身性或局部性炎癥所致的發(fā)熱，并除外其他發(fā)熱病因。顱內(nèi)疾病伴有發(fā)熱時多為危重病例，其中大部分患者的發(fā)熱是因顱內(nèi)炎癥、肺內(nèi)感染、泌尿系感染所致。對于難以解釋的中度體溫升高，一時查不出感染源或感染原因者，不能輕易認(rèn)為是中樞性發(fā)熱。應(yīng)反復(fù)尋找全身或局部性感染原因以除外之，并注意有無藥物熱及其他發(fā)熱的原因。

3.持續(xù)性發(fā)熱

當(dāng)口溫高于37.3℃或肛溫高于37.6℃，日間的變化超過1.2℃，即稱之為發(fā)熱。按照發(fā)熱的高低，可區(qū)分為下列幾種臨床分度：低熱37.4℃～38℃；中等度熱38.1℃～39℃；高熱39.1℃～41℃；超高熱41℃以上，持續(xù)4周以上，為持續(xù)性發(fā)熱。

4.弛張熱

指體溫持續(xù)>39度，波動幅度大，24小時內(nèi)體溫波動范圍>2度，但都在正常水平以上。

5.非感染性發(fā)熱

非各種傳染病引起的，無菌性物質(zhì)或各種炎癥作用于體溫調(diào)節(jié)中樞、體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產(chǎn)熱過多、散熱減少，導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍。非感染性發(fā)熱具有下列特點(diǎn)：①熱程長，>2個月，熱程越長，可能性越大。②長期發(fā)熱一般情況好，無明顯中毒癥狀。③貧血、無痛性多部位淋巴結(jié)腫大、肝脾大。

檢查要根據(jù)具體情況有選擇地進(jìn)行，結(jié)合臨床表現(xiàn)分析判斷。如血常規(guī)、尿常規(guī)、病原體檢查(直接涂片、培養(yǎng)、特異性抗原抗體檢測、分子生物學(xué)檢測等)X線、B型超聲、CT、MRI、ECT檢查，組織活檢(淋巴結(jié)、肝、皮膚黍膜)、骨髓穿刺等。

1.血常規(guī)

白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度減少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)相對或絕對增多，分類可達(dá)60%以上。

2.細(xì)菌學(xué)檢查

患者血液、骨髓、乳汁、子宮分泌物均可做細(xì)菌培養(yǎng)。急性期陽性率高，慢性期低。骨髓標(biāo)本較血液標(biāo)本陽性率高。

3.四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（NBT）

如中性粒細(xì)胞還原NBT超過20%，提示有細(xì)菌性感染，有助于與病毒感染及非感染性發(fā)熱的鑒別（正常值