[科普中國(guó)]-胃扭轉(zhuǎn)

胃扭轉(zhuǎn)為胃正常位置的固定機(jī)制障礙或其鄰近器官病變導(dǎo)致胃移位，使胃本身沿不同軸向發(fā)生全胃或部分胃異常扭轉(zhuǎn)致形態(tài)發(fā)生變換。胃扭轉(zhuǎn)不常見(jiàn)，其急性型發(fā)展迅速，診斷不易，常延誤治療；而其慢性型的癥狀不典型，也不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

病因1.先天性畸形

新生兒胃扭轉(zhuǎn)是一種先天性畸形，可能與小腸旋轉(zhuǎn)不良有關(guān)，使脾胃韌帶或胃結(jié)腸韌帶松弛而致胃固定不良。多數(shù)可隨嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育而自行矯正。

2.解剖學(xué)因素

成人胃扭轉(zhuǎn)多數(shù)存在解剖學(xué)因素，在不同的誘因激發(fā)下而致病。胃的正常位置主要依靠食管下端和幽門(mén)部的固定，肝胃韌帶和胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶也對(duì)胃大、小彎起了一定的固定作用。較大的食管裂孔疝、隔疝、隔膨出以及十二指腸降段外側(cè)腹膜過(guò)度松弛，使食管裂孔處的食管下端和幽門(mén)部不易固定。此外，胃下垂和胃大、小彎側(cè)的韌帶松弛或過(guò)長(zhǎng)等，均是胃扭轉(zhuǎn)發(fā)病的解剖學(xué)因素。

3.其他

急性胃擴(kuò)張、急性結(jié)腸脹氣、暴飲暴食、劇烈嘔吐和胃的逆蠕動(dòng)等可以成為胃的位置突然改變的動(dòng)力，故常是促發(fā)急性型胃扭轉(zhuǎn)的誘因。胃周圍的炎癥和粘連可牽扯胃壁而使其固定于不正常位置而出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)，這些病變常是促發(fā)慢性型胃扭轉(zhuǎn)的誘因。

臨床表現(xiàn)急性型胃扭轉(zhuǎn)起病較突然，發(fā)展迅速，其臨床表現(xiàn)為上腹部（膈下型）或左胸部（膈上型）疼痛。膈下型胃扭轉(zhuǎn)患者上腹部顯著膨脹而下腹部保持平坦和柔軟；而膈上型胃扭轉(zhuǎn)患者出現(xiàn)胸部癥狀而上腹部可以是正常的。胸痛可放射至臂部、頸部并伴隨呼吸困難，故常被誤診為心肌梗死?；颊叱Ｓ谐掷m(xù)性的干嘔而嘔吐物甚少，很少出現(xiàn)嘔血，若有嘔血往往提示黏膜缺血或食管裂傷，典型的三聯(lián)征：

1.突然發(fā)生的嚴(yán)重而短暫的胸部或上腹部疼痛。

2.持續(xù)性的干嘔，很少或無(wú)嘔吐物。

3.胃內(nèi)難以插入胃管；如扭轉(zhuǎn)程度較輕，臨床表現(xiàn)很不典型。

慢性型胃扭轉(zhuǎn)多系部分性質(zhì)，也無(wú)梗阻，可無(wú)明顯癥狀，或其癥狀較為輕微，類似潰瘍病或慢性膽囊炎等慢性病變。

檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)（上消化道大出血），血常規(guī)檢查可出現(xiàn)血紅蛋白下降。

2.影像學(xué)檢查

（1）X線鋇餐造影 X線檢查是確診胃扭轉(zhuǎn)的首選方法。器官軸型胃扭轉(zhuǎn)的X線表現(xiàn)為：胃體和胃竇的胃大彎位置升高，致使胃大彎翻轉(zhuǎn)向上、胃小彎翻轉(zhuǎn)向下，形成一凸面向上、凹面向下的胃形，狀如蜷蝦；食管膈下段延長(zhǎng)；食管與胃體黏膜皺襞交叉，胃黏膜呈螺旋狀；胃內(nèi)可見(jiàn)雙胃泡和雙液氣平面。網(wǎng)膜軸型胃扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)為：胃竇部翻至左側(cè)并抬高，致使胃大彎翻向右，胃小彎翻向左；胃黏膜皺襞呈十字交叉，整個(gè)胃呈“蜷曲狀?；旌闲臀概まD(zhuǎn)則兼有上述二型之特點(diǎn)。

（2）內(nèi)鏡檢查 胃扭轉(zhuǎn)時(shí)內(nèi)鏡檢查有一定難度，齒狀線和胃黏膜皺襞扭曲，胃腔內(nèi)解剖位置改變?nèi)绱笮?、前后壁顛倒、幽門(mén)口移位、胃腔擴(kuò)大遠(yuǎn)端呈錐形狹窄進(jìn)鏡時(shí)有阻力，有些病人可發(fā)現(xiàn)食管炎、腫瘤或潰瘍。

診斷根據(jù)以上癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)可作出診斷。

鑒別診斷1.高位小腸扭轉(zhuǎn)

本病最易和胃扭轉(zhuǎn)發(fā)生混淆，但高位小腸梗阻的嘔吐較胃扭轉(zhuǎn)急劇、頻繁，且量較多，并含有膽汁，同時(shí)小腸扭轉(zhuǎn)所致的腹痛較胃扭轉(zhuǎn)劇烈，呈持續(xù)性，有腸鳴音亢進(jìn)，腹部X線片表現(xiàn)也不同，可鑒別。

2.急性胃擴(kuò)張

本病以上腹脹痛為主，腹痛不嚴(yán)重。有惡心及頻繁無(wú)力的嘔吐；嘔吐物含膽汁，量多。胃管易插入，并能抽出大量液體和氣體?；颊哂忻撍按x性堿中毒，早期出現(xiàn)休克。

3.急性胃炎

本病有突發(fā)上腹疼痛，并伴有嘔吐，易和急性胃扭轉(zhuǎn)發(fā)生混淆，故應(yīng)注意鑒別，其鑒別要點(diǎn)如下：①本病嘔吐較急性胃扭轉(zhuǎn)頻繁，量較多，可混有膽汁，而胃扭轉(zhuǎn)不含有膽汁；②本病可插入胃管，而胃賁門(mén)完全性扭轉(zhuǎn)不能插入胃管；③X線檢查胃扭轉(zhuǎn)可發(fā)現(xiàn)兩個(gè)胃泡影，而急性胃炎無(wú)此征象。

4.瀑布狀胃

有明顯胃動(dòng)力障礙，可表現(xiàn)為胃底、體腔擴(kuò)大并潴留大量液體。器官軸型胃扭轉(zhuǎn)應(yīng)與瀑布狀胃相鑒別，鋇劑易于停滯于胃泡內(nèi)形成囊狀是其相似之處。判斷胃大、小彎的位置是否顛倒，食管賁門(mén)開(kāi)口部是否位于胃的下方及立位胃內(nèi)是否出現(xiàn)兩個(gè)液平，對(duì)于兩者的鑒別診斷具有重要意義。

5.胃腸道外腫塊推壓引起的胃腸道改變

如在脾囊腫、胰尾囊腫等病變時(shí)，胃被推壓向上向內(nèi)向右移位，從而使胃形改變，此時(shí)應(yīng)注意胃小彎位置或食道與胃黏膜關(guān)系方可鑒別。

并發(fā)癥胃扭轉(zhuǎn)可因胃壁血液循環(huán)障礙而發(fā)生壞死，出現(xiàn)潰瘍、穿孔，引起水、電解質(zhì)紊亂，食管炎等。

治療1.保守治療

（1）手法復(fù)位 ①站立前傾位整復(fù)法 患者口服鋇劑300～500ml，身體前傾，整復(fù)者站在其側(cè)后，雙手環(huán)抱其腹部，令患者放松腹部或行腹式深呼吸，整復(fù)者用手反復(fù)拍擊其腹部，如器官軸型胃扭轉(zhuǎn)，可用手從上腹向下推壓，然后令患者迅速直立，在透視下觀察是否已整復(fù)。②跪趴位整復(fù)法 患者口服鋇劑300～500ml，以雙掌及膝部支撐身體，使腹部略抬高，令患者放松腹部或行腹式深呼吸，整復(fù)者站在其側(cè)后，雙手環(huán)抱其腹部用手反復(fù)拍擊其腹部，也可用手從上腹向下推壓，然后幫助患者向右后旋轉(zhuǎn)立，在透視下觀察是否已整復(fù)。③蹲立跳躍整復(fù)法 患者吞服多量鋇劑后，令患者作下蹲和立起跳躍，也可輔以用手拍擊或推壓腹部。此法對(duì)輕度部分性胃扭轉(zhuǎn)的整復(fù)有一定效果

（2）鋇餐透視下自動(dòng)轉(zhuǎn)體復(fù)位治療 患者仰臥在X線機(jī)床上，在醫(yī)師指導(dǎo)下向指定方向自動(dòng)轉(zhuǎn)體360°進(jìn)行復(fù)位：如為前式扭轉(zhuǎn)向右自動(dòng)轉(zhuǎn)體360°，后式扭轉(zhuǎn)則向左自動(dòng)轉(zhuǎn)體360°。在轉(zhuǎn)體同時(shí)將X線機(jī)床緩慢立起，患者轉(zhuǎn)體需與X線機(jī)床立起保持同步。一般一次復(fù)位即可成功，如1次未能復(fù)位者可按此方法重復(fù)數(shù)次便可成功。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道成功率可達(dá)98%。

（3）胃鏡診斷和治療 胃鏡復(fù)位方法：胃鏡通過(guò)賁門(mén)后先注氣擴(kuò)張胃體腔，然后循腔進(jìn)鏡，以確定胃扭轉(zhuǎn)的類型、部位、方向、程度，依胃扭轉(zhuǎn)的類型采取不同方法的復(fù)位。若胃體腔潴留液過(guò)多，應(yīng)首先吸出液體，然后注氣循腔進(jìn)鏡，根據(jù)扭轉(zhuǎn)方向逆時(shí)針或順時(shí)針旋轉(zhuǎn)鏡身并向前推進(jìn)，若能看見(jiàn)幽門(mén)，繼續(xù)注氣即可復(fù)位，有時(shí)需要旋轉(zhuǎn)錯(cuò)位處數(shù)次方能復(fù)位。側(cè)臥不能進(jìn)入胃竇腔時(shí)需令患者仰臥位容易有效。復(fù)位后可給患者腹部加壓，流質(zhì)飲食3天。

2.手術(shù)治療

手術(shù)治療分為開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，前者具有手術(shù)暴露清晰、易于操作等優(yōu)點(diǎn)，后者具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，最終選擇視患者具體狀況而定。

（1）手術(shù)適應(yīng)證 ①急性完全性胃扭轉(zhuǎn)；②發(fā)現(xiàn)引起胃扭轉(zhuǎn)病因（潰瘍、腫瘤、食管裂孔疝等）需要手術(shù)者，可同時(shí)手術(shù)解決胃扭轉(zhuǎn)；③經(jīng)保守復(fù)位后反復(fù)發(fā)作者。

（2）手術(shù)方式 在胃體復(fù)位以后，根據(jù)所發(fā)現(xiàn)的病理變化進(jìn)行相應(yīng)的處理。如胃潰瘍可做胃大部切除術(shù)；因胃腫瘤引起的則行胃癌根治術(shù)；粘連帶則予以分離切斷；食管裂孔病變和膈肌病變可進(jìn)行修補(bǔ)或胃底折疊術(shù)；如果已經(jīng)存在胃壁壞死、穿孔則應(yīng)視情行胃穿孔修補(bǔ)、局部切除或大部切除術(shù)。
若術(shù)中發(fā)現(xiàn)不能用手術(shù)解決的病理情況，則做胃固定術(shù)。胃固定術(shù)的術(shù)式有多種，最簡(jiǎn)單的方法是固定于前腹壁（將胃結(jié)腸韌帶和脾胃韌帶致密地縫到前腹壁腹膜上）或空腸，后法與胃空腸吻合相同，但不做吻合口。

預(yù)防及早發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致胃扭轉(zhuǎn)的解剖及病理性異常，并且解除該類病因，注意可致發(fā)病的誘因，早發(fā)現(xiàn)、早治療。