[科普中國]-肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折系指肱骨遠端內(nèi)外髁上方的骨折。其中伸直型占90%左右。以小兒最多見，多發(fā)年齡為5～12歲。當肱骨髁上骨折處理不當時容易引起Volkmann缺血性肌攣縮或肘內(nèi)翻畸形。雖然各種治療方法都有改進或提高，使危害嚴重的Volkmann缺血性肌攣縮已明顯減少，但仍不斷發(fā)生肘內(nèi)翻畸形，發(fā)生率仍然較高，治療時必須加以注意。

病因肱骨髁上骨折多系間接暴力所致。肱骨髁上骨折多發(fā)生于運動傷、生活傷和交通事故。通常將骨折分為伸直型和屈曲型，根據(jù)骨折移位情況伸直型又分為伸直尺偏型和伸直橈偏型。

臨床表現(xiàn)患者多見于兒童，有外傷史，傷后肘關節(jié)局部不能活動，腫脹明顯。肘部骨性三角關系存在，表示未脫位。肘處于半屈位，肘窩飽滿。有時可在肘窩觸到肱骨骨折端。如因腫脹、疼痛重無法做仔細檢查，應迅速拍X線正、側(cè)位片以確定骨折及移位情況。

在5～6歲以下的兒童，肱骨髁上骨折應注意和肱骨遠端全骺分離相鑒別。因肱骨小頭的骨化中心在1歲左右出現(xiàn)，而滑車的骨化中心在10歲左右才出現(xiàn)，故骨骺全分離在X線片無骨折線，橈骨縱軸線與肱骨小頭關系不改，但與肱骨下端關系改變，肘部腫脹，環(huán)周壓痛。單純肱骨小頭骨折，則在X線片上可以發(fā)現(xiàn)橈骨縱軸線不通過肱骨小頭而確診。在診斷中應注意橈動脈搏動及正中神經(jīng)的功能。

伸直型肱骨髁上骨折的特點是：骨折線位于肱骨下段鷹嘴窩水平或其上方，骨折的方向為前下至后上，骨折向前成角，遠折端向后移位。屈曲型肱骨髁上骨折的骨折線可為橫斷，骨折向后成角，遠折端向前移位或無明顯移位。

檢查本病的輔助檢查方法主要是X線檢查：對患者使用X線檢查時，除正、側(cè)位X線攝片外，尚應根據(jù)傷情拍攝特殊體位相，尚應酌情行體層片或CT檢查。

診斷主要依據(jù)以下內(nèi)容：

1.外傷史

以生活及運動意外為多發(fā)，且多見于學齡前兒童。

2.臨床表現(xiàn)

以肘部腫脹（多較明顯）、劇痛及活動受限為主，并應特別注意有無血管損傷。

3.影像學檢查

常規(guī)正、側(cè)位X線片即可確診及分型。

鑒別診斷肱骨髁上骨折主要需與肘關節(jié)脫位鑒別。

并發(fā)癥1.Volkmann缺血性肌攣縮

是肱骨髁上骨折常見而嚴重的并發(fā)癥。其早期癥狀為劇烈疼痛，橈動脈搏動消失或減弱，末梢循環(huán)不良，手部皮膚蒼白發(fā)涼，被動伸直屈曲手指時引起劇痛等。應立即將肘伸直，松解固定物及敷料，經(jīng)短時間觀察后血運無改善者，應及時探查肱動脈。痙攣的動脈可用溫鹽水濕敷,動脈用普魯卡因封閉。確有血管損傷者，應行修補手術(shù)。前臂腫脹加重，骨筋膜間室壓力高者，應切開骨筋膜室減壓。

2.肘內(nèi)翻

是常見的髁上骨折晚期畸形，發(fā)生率達30%。在整復骨折復位后1周，拍X線正位片，根據(jù)骨痂在骨折端內(nèi)、外分布情況預測肘內(nèi)翻發(fā)生與否。若預知有肘內(nèi)翻發(fā)生，在充分麻醉下手法輕揉折骨矯正于伸直位固定。肘內(nèi)翻畸形并不影響肘關節(jié)的伸屈活動，但影響外觀及患者心理?；纬^20°以上，傷后1～2年畸形穩(wěn)定則可行肱骨髁上外側(cè)楔形截骨術(shù)矯正。

3.肘外翻

肘外翻很少發(fā)生，可見于肱骨外髁骨折復位不良病例。嚴重時引起尺神經(jīng)炎，應及早行神經(jīng)前移或截骨矯正術(shù)。

4.神經(jīng)損傷

正中神經(jīng)損傷較多見，橈神經(jīng)及尺神經(jīng)損傷少見，主要因局部壓迫、牽扯或挫傷，斷裂者少見。隨著骨折整復大多數(shù)于傷后數(shù)周內(nèi)可自行恢復，若傷后8周仍無恢復，可考慮手術(shù)探查并做適當處理。

5.骨化性肌炎

在功能恢復期，強力被動伸屈肘關節(jié)，可導致關節(jié)周圍出現(xiàn)大量骨化塊，致使關節(jié)又腫脹，主動屈伸活動逐漸減少。遇此種情況，應制動數(shù)周，以后再重新開始主動練習關節(jié)屈伸活動。在兒童很少有手術(shù)切除增生骨性組織的必要。

治療本病的治療需根據(jù)病情的不同給于相應的治療：

1.青枝骨折

骨折端無移位，若前傾角消失，不需復位；前傾角增大，在臂叢麻醉或全麻下，輕柔手法復位，長臂石膏固定于功能位3～4周。

2.有移位的骨折

在臂叢或全麻下手法復位，長臂石膏固定4～6周。

3.牽引治療

適用于骨折超過24～48小時，軟組織嚴重腫脹，已有水皰形成，不能手法復位，或復位后骨折不穩(wěn)定者。

4.手術(shù)治療

適用于手法復位失敗者；開放性骨折；骨折合并血管損傷者；骨不連；骨折畸形連接或肘內(nèi)、外翻畸形嚴重者，可行截骨術(shù)矯正。

5.缺血性攣縮

關鍵是早期診斷和預防。對出現(xiàn)5“P”征者，首先復位骨折、解除壓迫因素。仍無改善者，即應早期探查、修復血管，必要時行筋膜間室切開減壓。