[科普中國]-肱骨內(nèi)上髁骨折

肱骨內(nèi)上髁骨折是肘部損傷中最常見的一種，約占肘關(guān)節(jié)骨折的10%，僅次于肱骨髁上骨折與肱骨外髁骨折，占肘部損傷的第三位。骨折多發(fā)生在少年和兒童。這個(gè)年齡組，肱骨內(nèi)上髁系屬骨骺，尚未與肱骨下端融合，故易于撕脫，通稱肱骨內(nèi)上髁骨骺撕脫骨折。

病因常為平地跌倒或投擲運(yùn)動(dòng)致傷。根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度，可分為4度。

Ⅰ度損傷：僅有骨折或骨骺分離，移位甚微。

Ⅱ度損傷：骨塊向下有移位，并向前旋轉(zhuǎn)移位，可達(dá)關(guān)節(jié)水平。

Ⅲ度損傷：骨折塊嵌夾在關(guān)節(jié)內(nèi)，并有肘關(guān)節(jié)半脫位。

Ⅳ度損傷：肘關(guān)節(jié)后脫位或后外側(cè)脫位，骨塊夾在關(guān)節(jié)內(nèi)。

臨床表現(xiàn)兒童比成年人多見。受傷后肘內(nèi)側(cè)和內(nèi)上髁周圍軟組織腫脹，或有較大血腫形成。臨床檢查肘關(guān)節(jié)的等腰三角形關(guān)系存在。疼痛，特別是肘內(nèi)側(cè)局部腫脹、壓痛、正常內(nèi)上髁的輪廓消失。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，前臂旋前、屈腕、屈指無力。合并肘關(guān)節(jié)脫位者，肘關(guān)節(jié)外形明顯改變，功能障礙也更為明顯，常合并有尺神經(jīng)損傷癥狀。

發(fā)生肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折時(shí)肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)組織如側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊、內(nèi)上髁和尺神經(jīng)等均可能損傷。肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹，疼痛，局部皮下可見淤血。壓痛局限于肘內(nèi)側(cè)。有時(shí)可觸及骨摩擦感。肘關(guān)節(jié)伸屈和旋轉(zhuǎn)功能受限。

肱骨內(nèi)上髁骨骺與肱骨下端內(nèi)髁部分離、移位或旋轉(zhuǎn)移位，并據(jù)骨折片移位情況判斷其移位程度。兒童肱骨內(nèi)上髁骨折，較易與肱骨內(nèi)髁、橈骨小頭撕脫骨折有移位者相混淆，兒童肱骨內(nèi)髁骨骺尚未出現(xiàn)之前（通常6歲），骨化中心的征象不能在X線片顯示出來，骨骺線未閉合，更增加了鑒別診斷難度，必要時(shí)拍對(duì)側(cè)肘關(guān)節(jié)X線片。詳細(xì)體格檢查，詢問受傷情況，結(jié)合年齡特點(diǎn)。只有這樣，才能準(zhǔn)確診斷并選用較好的手術(shù)治療方法。

X線診斷十分重要，應(yīng)注意仔細(xì)觀察。

Ⅰ度骨折有時(shí)可能漏診，但有以下情況存在應(yīng)考慮有骨折存在的可能：

1.當(dāng)有脂肪墊征出現(xiàn)時(shí)，即肘部傷后出血或滲出物將冠狀窩和鷹嘴窩內(nèi)脂肪墊推開呈“八”字型；

2.骨骺與干骺端不平行；

3.骨骺邊緣不清楚，特別是發(fā)現(xiàn)有薄層干骺端骨折片；

4.肱骨下端內(nèi)外側(cè)突起對(duì)稱者，因正常的肱骨下端內(nèi)外側(cè)突起形狀是不對(duì)稱的，內(nèi)上髁向內(nèi)突起較多。

Ⅲ、Ⅳ度骨折應(yīng)注意觀察內(nèi)上髁骨骺是否存在，如有困難應(yīng)強(qiáng)調(diào)拍攝雙側(cè)同位置的正側(cè)位或斜位X線片，觀察雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙是否等寬，雙側(cè)內(nèi)上髁是否對(duì)稱。5歲以下的兒童，因肱骨內(nèi)上髁的骨化中心尚未出現(xiàn)，故較難與肱骨內(nèi)髁骨折區(qū)別。嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)應(yīng)注意有無合并橈骨頭、尺骨鷹嘴、肱骨外上髁骨折存在。

尺神經(jīng)走行于肱骨內(nèi)上髁后方的尺神經(jīng)溝內(nèi)，骨折時(shí)尺神經(jīng)可能被牽拉、輾挫，甚至連同骨折塊一起嵌入關(guān)節(jié)間隙，造成尺神經(jīng)損傷。

損傷類型：根據(jù)撕脫骨折片移位及肘關(guān)節(jié)變化，可分為四度。

Ⅰ度：肱骨內(nèi)上髁骨折，輕度分離或旋轉(zhuǎn)移位。

Ⅱ度：內(nèi)上髁骨折片，牽拉移位明顯，可達(dá)肘關(guān)節(jié)水平位，并可能有旋轉(zhuǎn)移位，手法復(fù)位較困難。

Ⅲ度：骨折片撕脫，瞬間外翻暴力較大，使關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)張開，骨折片嵌夾在關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，此骨折片與關(guān)節(jié)囊粘在一起，如紐扣樣進(jìn)入關(guān)節(jié)，很難手法整復(fù)。

Ⅳ度：肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折伴肘關(guān)節(jié)脫位，為內(nèi)上髁骨折最嚴(yán)重的損傷，少數(shù)有合并尺神經(jīng)損傷。

檢查主要進(jìn)行查體及X線檢查：

1.全面體檢

注意有無休克、軟組織傷、出血、檢查創(chuàng)口大小、形狀、深度及污染情況。有無骨端外露，有無神經(jīng)、血管、顱腦、內(nèi)臟損傷及其他部位的骨折。對(duì)嚴(yán)重傷員必須快速進(jìn)行。

2.X線檢查

除肘關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線攝片外，尚應(yīng)根據(jù)傷情拍攝特殊體位像及健側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片，尚應(yīng)酌情行體層片或CT檢查。

診斷外傷史，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹，疼痛，皮下淤血及局限性壓痛，有時(shí)可觸及骨折片，X線檢查可確定診斷。同時(shí)應(yīng)注意有無合并其他損傷，如橈骨頭、頸、尺骨鷹嘴骨折等。

鑒別診斷本病根據(jù)其外傷病史、臨床表現(xiàn)和X線檢查，一般能夠做出診斷，但對(duì)于一些特殊的情況，則仍然需要仔細(xì)的鑒別。尤其是要與肱骨內(nèi)上髁骨骺相鑒別，肱骨內(nèi)上髁骨骺在6～10歲時(shí)出現(xiàn)，18歲左右閉合，但亦有不閉合者，應(yīng)注意與骨折鑒別。

并發(fā)癥本病容易合并其他損傷，包括橈骨頭、頸、尺骨鷹嘴骨折等。而本病最常見的并發(fā)癥是肘內(nèi)翻。有時(shí)伴有肘關(guān)節(jié)脫位，注意尺神經(jīng)有無損傷。

治療無移位的肱骨內(nèi)上髁骨折，無需復(fù)位，僅用長(zhǎng)臂石膏托或超關(guān)節(jié)小夾板固定3～4周，拆除石膏或夾板后進(jìn)行功能鍛煉。Ⅱ度以上骨折應(yīng)先利用手法復(fù)位，失敗者再手術(shù)。

1.手法復(fù)位。

2.經(jīng)皮撬撥復(fù)位固定

除Ⅰ度骨折一般不會(huì)移位外，其他類型骨折復(fù)位后不穩(wěn)定，可發(fā)生再移位，在這種情況下，可采用閉合穿針固定；如骨折片有旋轉(zhuǎn)，手法難以復(fù)位者，可采用經(jīng)皮鋼針撬撥復(fù)位，并用1～2枚克氏針作內(nèi)固定，術(shù)后用石膏托或超關(guān)節(jié)小夾板外固定3～4周。

3.切開復(fù)位

適用于骨折分離較明顯，或骨折片嵌入關(guān)節(jié)腔手法難以解脫，旋轉(zhuǎn)移位手法未能糾正及合并尺神經(jīng)損傷者。合并尺神經(jīng)挫傷應(yīng)予以檢查，如較嚴(yán)重可同時(shí)做尺神經(jīng)前置手術(shù)。術(shù)后用石膏托固定4～5周，拆除石膏托拔除鋼針后進(jìn)行功能鍛煉。

預(yù)后注意日常生活安全，無其他有效預(yù)防措施。而尤其要注意的是，本病容易并發(fā)肘內(nèi)翻，因此對(duì)本病的患者，除了積極進(jìn)行治療外，還要注意預(yù)防肘內(nèi)翻的發(fā)生。