[科普中國]-骨盆骨折

骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷，占骨折總數(shù)的1%～3%，多由高能外傷所致，半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷，致殘率高達50%～60%。最嚴(yán)重的是創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷，救治不當(dāng)有很高的死亡率，可達10.2%。據(jù)統(tǒng)計，骨盆骨折中50%～60%由汽車車禍造成，10%～20%是由于行人被撞，10%～20%為摩托車外傷，8%～10%為高處墜落傷，3%～6%為嚴(yán)重擠壓傷。

病因多由高能外傷所致。據(jù)統(tǒng)計，骨盆骨折中50%～60%由汽車車禍造成，10%～20%是由于行人被撞，10%～20%為摩托車外傷，8%～10%為高處墜落傷，3%～6%為嚴(yán)重擠壓傷。

分類低能創(chuàng)傷所造成的骨盆骨折多為穩(wěn)定性骨折，多發(fā)生于老年人跌倒及低速車禍，或未成年人及運動員髂前上棘或坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，前者因縫匠肌，后者因腘繩肌猛力收縮所致，而高能外力所造成的骨折多為不穩(wěn)定骨折。目前國際上常用的骨盆骨折分類為：

1.Young&Burgess分類

**（1）分離型（APC）**由前后擠壓傷所致，常見恥骨聯(lián)合分離，嚴(yán)重時造成骶髂前后韌帶損傷占骨盆骨折的21%；根據(jù)骨折嚴(yán)重程度不同又分為I、II、III三個亞型

**（2）壓縮型（LC）**由側(cè)方擠壓傷所致，常造成骶骨骨折（側(cè)后方擠壓）及半側(cè)骨盆內(nèi)旋（側(cè)前方擠壓），占骨盆骨折的49%；也根據(jù)骨折嚴(yán)重程度不同又分為I、II、III三個亞型

**（3）垂直型（VS）**剪切外力損傷，由垂直或斜行外力所致，常導(dǎo)致垂直或旋轉(zhuǎn)方向不穩(wěn)定占骨盆骨折的6%；

**（4）混合外力（CM）**側(cè)方擠壓傷及剪切外力損傷，導(dǎo)致骨盆前環(huán)及前后韌帶的損傷占骨盆骨折的14%。

該分類的優(yōu)點是有助于損傷程度的判斷及對合并損傷的估計可以指導(dǎo)搶救判斷預(yù)后，根據(jù)文獻統(tǒng)計，分離型骨折合并損傷最嚴(yán)重，死亡率也最高，壓縮型次之，垂直型較低；而在出血量上的排序依次是分離型、垂直型、混合型、壓縮型。

2.Tile's/AO分類

（1）A型穩(wěn)定，輕度移位；

（2）B型縱向穩(wěn)定，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，后方及盆底結(jié)構(gòu)完整；

B1前后擠壓傷，外旋，恥骨聯(lián)合>2.5cm—骶髂前韌帶+骶棘韌帶損傷；

B2.側(cè)方擠壓傷，內(nèi)旋；

B2.1側(cè)方擠壓傷，同側(cè)型；

B2.2側(cè)方擠壓傷，對側(cè)型；

B3雙側(cè)B型損傷；

（3）C型旋轉(zhuǎn)及縱向均不穩(wěn)定（縱向剪力傷）；

C1.單側(cè)骨盆；

C1.1髂骨骨折；

C1.2骶髂關(guān)節(jié)脫位；

C1.3骶骨骨折；

C2.雙側(cè)骨盆；

C3.合并髖臼骨折。

臨床表現(xiàn)1.患者有嚴(yán)重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。

2.疼痛廣泛，活動下肢或坐位時加重。局部壓痛、淤血，下肢旋轉(zhuǎn)、短縮畸形，可見尿道口出血，會陰部腫脹。

3.臍棘距可見增大（分離型骨折）或減?。▔嚎s型骨折）；髂后上棘可有增高（壓縮型骨折）、降低（分離型骨折）、上移（垂直型骨折）

4.骨盆分離擠壓試驗、4字征、扭轉(zhuǎn)試驗為陽性，但禁用于檢查嚴(yán)重骨折患者。

檢查對于大多數(shù)骨盆骨折來說，通過正位X線片就可以判斷骨折的損傷機制，決定最初的急救方案，其他的影像學(xué)檢查則有助于骨折分類及指導(dǎo)最終的治療方式。

1.X線檢查

（1）骨盆正位片常規(guī)、必須的基本檢查，90%的骨盆骨折可經(jīng)正位片檢查發(fā)現(xiàn)；

（2）骨盆入口位片拍攝時球管向頭端傾斜40°，可以更好地觀察骶骨翼骨折、骶髂關(guān)節(jié)脫位、骨盆前后及旋轉(zhuǎn)移位、恥骨支骨折、恥骨聯(lián)合分離等

（3）骨盆出口位片拍攝時球管向尾端傾斜40°，可以觀察骶骨、骶孔是否有骨折，骨盆是否有垂直移位

2.CT檢查

CT是對于骨盆骨折最準(zhǔn)確的檢查方法。一旦患者的病情平穩(wěn)，應(yīng)盡早行CT檢查。對于骨盆后方的損傷尤其是骶骨骨折及骶髂關(guān)節(jié)損傷，CT檢查更為準(zhǔn)確，伴有髖臼骨折時也應(yīng)行CT檢查，CT三維重建可以更真實的顯示骨盆的解剖結(jié)構(gòu)及骨折之間的位置關(guān)系，形成清晰逼真的三維立體圖像，對于判斷骨盆骨折的類型和決定治療方案均有較高價值。CT還可以同時顯示腹膜后及腹腔內(nèi)出血的情況。

3.血管造影

用于診斷和治療大血管出血，可以通過造影發(fā)現(xiàn)破裂的大血管并通過栓塞血管來控制出血。

并發(fā)癥1.出血性休克

骨折斷端的出血及后方結(jié)構(gòu)損傷造成骶前靜脈叢破裂為休克的主要原因，大血管破裂較少，其他原因為開放傷口、血氣胸、腹腔內(nèi)出血、長骨骨折等。

2.腹膜后血腫

骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動脈叢和靜脈叢，血液供應(yīng)豐富，盆腔與后膚膜的間隙又系疏松結(jié)締組織構(gòu)成，有巨大空隙可容納出血，因此骨折后可引起廣泛出血。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜?；颊叱Ｓ行菘?，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進入腹膜后血腫內(nèi)，誤認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血。故必需嚴(yán)密細(xì)致觀察，反復(fù)檢查。

3.尿道或膀胱損傷

對骨盆骨折的患者應(yīng)經(jīng)?？紤]下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠較膀胱損傷為多見?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。

4.直腸損傷

除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時，直腸損傷并不是常見的合并癥，直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上，可引起彌漫性腹膜炎；如發(fā)生在反折以下，則可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。

5.神經(jīng)損傷

多在骶骨骨折時發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的S1及S2最易受損傷，可出現(xiàn)臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱，小腿后方及足外側(cè)部分感覺喪失。骶神經(jīng)損傷嚴(yán)重時可出現(xiàn)跟腱反射消失，但很少出現(xiàn)括約肌功能障礙，預(yù)后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)，輕度損傷預(yù)后好，一般一年內(nèi)可望恢復(fù)。

治療1.急救

主要是對休克及各種危及生命的合并癥進行處理。骨盆骨折常合并多發(fā)傷的占33%～72.7%，休克的發(fā)生率高達30%～60%。嚴(yán)重骨盆骨折的死亡率為25%～39%，都是由直接或間接骨盆骨折出血引起。因此骨盆骨折的早期處理一定要的遵循高級創(chuàng)傷生命支持的基本原則，首先搶救生命，穩(wěn)定生命體征后再對骨盆骨折進行相應(yīng)的檢查及處理。一旦確定休克骨盆骨折出血所導(dǎo)致，就應(yīng)根據(jù)骨盆骨折的搶救流程來進行救治。早期外固定對骨盆骨折引起的失血性休克的搶救十分有意義，有效的外固定方式有外固定架-固定前環(huán)，C形鉗（C-clamp）-固定后環(huán)，如果缺乏固定器械，簡單地用床單、胸腹帶等包裹及固定骨盆也能起到一定的穩(wěn)定骨盆及止血的作用，如仍不能維持血壓，則應(yīng)采用開腹填塞壓迫止血或血管造影動脈栓塞。

2.手術(shù)治療

（1）手術(shù)時機最好在傷后7天以內(nèi)進行，最晚不超過14天，否則復(fù)位難度將大大增加，畸形愈合及不愈合的發(fā)生率也明顯增高

（2）根據(jù)骨折分類選擇治療方式AO分類中的A型骨盆骨折屬于穩(wěn)定性骨折，一般予以保守治療，臥床休息4～6周，早期下地行走鍛煉；B型骨折為前環(huán)損傷，僅須行前方固定；C型骨折為后環(huán)或前后聯(lián)合損傷，需要行骨盆環(huán)前后聯(lián)合固定。

（3）手術(shù)指征①閉合復(fù)位失??；②外固定術(shù)后殘存移位；③恥骨聯(lián)合分離大于2.5cm或恥骨聯(lián)合交鎖；④垂直不穩(wěn)定骨折；⑤合并髖臼骨折；⑥骨盆嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)畸形導(dǎo)致下肢旋轉(zhuǎn)功能障礙；⑦骨盆后環(huán)結(jié)構(gòu)損傷移位>1cm，或恥骨移位合并骨盆后方不穩(wěn)，患肢短縮>1.5cm；⑧無會陰污染的開放性后方損傷。⑨恥骨支骨折合并股神經(jīng)、血管損傷，⑩開放骨折。

（4）手術(shù)方式

1）前方固定用于固定前環(huán)不穩(wěn)定，常用于恥骨聯(lián)合分離及恥骨支骨折，手術(shù)指征為：a、恥骨聯(lián)合分離大于2.5cm；b、恥骨聯(lián)合交鎖；c、恥骨支骨折合并股神經(jīng)、血管損傷；d、開放恥骨支骨折；e、合并骨盆后方不穩(wěn)。

主要固定方式為外固定架、恥骨重建鋼板、空心拉力螺釘。

2）后方固定用于固定后環(huán)不穩(wěn)定，常用于骶髂關(guān)節(jié)分離、骶骨骨折等。手術(shù)指征為：a.垂直不穩(wěn)定骨折；b.骨盆后環(huán)結(jié)構(gòu)損傷移位>1cm；c.無會陰污染的開放性后方損傷；d.合并髖臼骨折。

主要固定方式為：C形鉗（C-clamp），骶前鋼板固定；骶后骶骨螺栓、骶骨鋼板、骶骨拉力螺釘固定

（5）手術(shù)入路及固定方式

1）外固定架前方固定。外固定架多數(shù)情況下是用于不穩(wěn)定骨盆骨折的臨時固定，或與其他固定方式聯(lián)合應(yīng)用固定嚴(yán)重不穩(wěn)定骨盆骨折，不作為常規(guī)的最終固定選擇。常用的固定方法是雙釘法，即在兩側(cè)髂脊各打入兩枚螺紋釘；當(dāng)病情危急時也可各打入一枚螺紋釘，如考慮長期固定可選擇在髂前下棘上方（髖臼上緣）打入螺紋釘。置釘前可先用床單等類似物兜緊骨盆。

手術(shù)要點：①髂前上脊后方2cm小切口；②沿髂骨翼方向由前向后鉆孔，僅鉆透外側(cè)皮質(zhì)；③置入第一枚5mm螺紋釘；④置入第二枚螺紋釘，位于第一枚后方2～3cm；⑤重復(fù)1～4步在對側(cè)髂脊置入螺紋釘；⑥用短桿連接螺紋釘；⑦用長桿連接短桿；⑧調(diào)整外固定架復(fù)位骨折。

髖臼上緣置釘應(yīng)向后并指向骶髂關(guān)節(jié)方向，應(yīng)在透視下操作以免打入髖臼。

**2）C形鉗（C-clamp）**后方固定。直接對骶髂關(guān)節(jié)加壓，用于后方不穩(wěn)定骨折的臨時固定，操作簡便，可在急診室進行。骨折有移位應(yīng)在牽引及下肢內(nèi)旋狀態(tài)下放置固定架。

手術(shù)要點：a.進釘點位于髂前上棘垂線與股骨干縱軸線交點；b.錘擊固定釘使之進入髂骨；c.用扳手緊固固定釘并加壓。

3）恥骨重建鋼板用于恥骨聯(lián)合分離及恥骨支骨折。

手術(shù)步驟及要點：體表解剖標(biāo)志為臍、髂前上棘、恥骨聯(lián)合，切口位于髂前上棘上方兩橫指，可延長至髂脊，固定合并的髂骨翼骨折或骶髂關(guān)節(jié)分離。顯露腹外斜肌和腹直肌筋膜，向上下銳性分離腹外斜肌和腹直肌筋膜表面脂肪組織，顯露腹白線。一側(cè)腹直肌從恥骨聯(lián)合撕脫較常見，有時可見腹直肌筋膜撕裂。頓性分離腹直肌，保護頭端的腹膜及尾端的膀胱和膀胱頸。用電刀在指尖上分離腹直肌，分離腹直肌后用壓腸板保護膀胱用Hohmann拉鉤將腹直肌牽向外側(cè)，電刀清理恥骨上支的軟組織以便放置鋼板。內(nèi)旋雙下肢可部分復(fù)位分離的恥骨聯(lián)合。放置點狀復(fù)位鉗復(fù)位恥骨聯(lián)合，復(fù)位鉗置于腹直肌的表面，選用5孔重建鋼板，在鋼板兩頭做預(yù)彎，鋼板也要做側(cè)方預(yù)彎以適合恥骨的弧度。中間兩枚螺釘置于恥骨聯(lián)合體部，外側(cè)螺釘置于恥骨支，偏心放置最靠近恥骨聯(lián)合的螺釘以便加壓，第一枚螺釘不擰緊，同樣放置對側(cè)第二枚螺釘兩枚螺釘同時擰緊進行加壓擰緊所有螺釘，達到解剖復(fù)位。一般情況下一塊鋼板即可，如需用雙鋼板增強穩(wěn)定性則一塊置于恥骨聯(lián)合頂部一塊置于前方。置負(fù)壓引流于恥骨聯(lián)合后方，僅縫合腹直肌腱膜邊緣而不是腹直肌全層，以免造成腹直肌部分壞死連續(xù)縫合腹直肌筋膜，負(fù)壓引流從腹直肌中引出。

4）骶前鋼板固定適應(yīng)證為骶髂關(guān)節(jié)脫位及髂骨翼骨折。

優(yōu)點：顯露簡單，直視骶髂關(guān)節(jié)，易于麻醉監(jiān)護，可延長切口固定合并的恥骨聯(lián)合分離及髖臼前柱骨折，缺點是不能用于骶骨骨折，有時復(fù)位困難。

手術(shù)步驟及要點：①沿髂脊做前外側(cè)切口；②顯露骶髂關(guān)節(jié)時注意避免損傷位于骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1～1.5cmd的L5神經(jīng)根；③用手法擠壓骨盆或用螺紋釘把持髂骨并行牽引復(fù)位，復(fù)位困難時可用復(fù)位鉗幫助復(fù)位；④注意骶骨側(cè)鋼板只容許有一孔，否則容易損傷L5神經(jīng)根；⑤選用兩塊3孔4.5mm加壓鋼板，呈90度夾角放置于髂脊及骨盆緣皮質(zhì)較厚處；⑥直視下平行骶髂關(guān)節(jié)打入骶骨側(cè)螺釘。

5）骶骨后方固定適應(yīng)證為骶骨壓縮骨折、骶髂關(guān)節(jié)脫位、骶骨骨折脫位等。優(yōu)點為顯露直接，可同時對骶神經(jīng)進行減壓，但該入路皮膚壞死、傷口感染、神經(jīng)損傷發(fā)生率較高。

手術(shù)步驟及要點：①俯臥位，髂后上棘外側(cè)或內(nèi)側(cè)縱切口；②將臀大肌從髂后脊的起點剝離；③顯露髂骨翼及臀中肌；④臀肌血管及神經(jīng)出坐骨大切跡，顯露時謹(jǐn)防損傷；⑤雙側(cè)骶骨骨折或嚴(yán)重粉碎不穩(wěn)定骨折可選用骶骨鋼板固定，螺釘可以直接固定在骨質(zhì)堅固的髂后脊上，也可選用骶骨螺栓，但固定強度稍差。

6）經(jīng)皮骶骨螺釘固定

（6）術(shù)后處理****①預(yù)防下肢深靜脈血栓骨盆骨折DVT發(fā)生率較高35%～50%，PE發(fā)生率為2%～10%，如患者無明顯的出血傾向，可給予低分子肝素皮下注射，否則可用彈力襪、下肢血運儀防止血栓發(fā)生。②預(yù)防傷口感染常規(guī)應(yīng)用靜脈廣譜抗生素，使用48～72小時。骶后切開固定的傷口較易發(fā)生感染及皮膚壞死，應(yīng)注意觀察。③術(shù)后拍片常規(guī)正位、入口位及出口位X線平片，骶骨釘固定則需要行CT檢查以了解螺釘是否進入骶管。④功能鍛煉術(shù)后應(yīng)盡早開始肺部通氣和換氣的功能訓(xùn)練及患肢不負(fù)重的功能鍛煉。⑤負(fù)重鍛煉健側(cè)肢體3天后開始負(fù)重鍛煉；B型骨折術(shù)后6周開始部分負(fù)重，C型骨折術(shù)后8～10周開始部分負(fù)重，完全負(fù)重一般在術(shù)后12周以后。雙側(cè)骨盆不穩(wěn)定損傷患者術(shù)后12周損傷較輕的一側(cè)開始部分負(fù)重。⑥內(nèi)固定拆除恥骨聯(lián)合及骶髂關(guān)節(jié)的內(nèi)固定可于6～12個月拆除，但不是必須。其他部位內(nèi)固定一般不需拆除。⑦復(fù)查術(shù)后一個月、三個月、六個月、十二個月復(fù)查，了解骨折愈合情況及功能恢復(fù)情況。

（7）手術(shù)并發(fā)癥****①術(shù)后感染發(fā)生率在0%～25%。剪切外力作用在皮膚上導(dǎo)致骨盆周圍皮膚的潛行剝脫，使術(shù)后感染率明顯增加，骶后切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)也可增加感染的危險因素。②深靜脈血栓盆腔靜脈的損傷及制動是導(dǎo)致血栓發(fā)生的主要危險因素國外報道的發(fā)生率為35%～50%。可發(fā)生在骨盆或下肢，嚴(yán)重可導(dǎo)致肺栓塞癥狀性肺栓塞的發(fā)生率為2%～10%；其死率為0.5%～2%。③神經(jīng)損傷骶髂關(guān)節(jié)脫位時的骶神經(jīng)受牽拉和骶骨骨折時嵌壓損傷所致。也可能是手法復(fù)位、手術(shù)顯露、內(nèi)固定物等醫(yī)源性原因造成的損傷。骨盆骨折神經(jīng)損傷造成的發(fā)生率為10%～15%。④畸形愈合早期治療不當(dāng)造成。表現(xiàn)為慢性疼痛、下肢不等長和坐姿不正、跛行、腰痛等，垂直移位大于2.5cm需要手術(shù)治療。⑤不愈合發(fā)生率3%左右，多發(fā)生在35歲以下的年輕患者，需要重新固定并植骨。

參考資料

1.HarmsJ，MelcherRP.PosteriorC1-C2FusionWithPolyaxialScrewandRodFixation.Spine，2001，26（22）:2467-2471

2.HarryN．Herkowitz.Rothman-SimeoneTheSpine，6thEdition：Saunders，2001：120．