[科普中國(guó)]-老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱，臨床上可分自發(fā)性與外傷性兩類，自發(fā)性又分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。由各種原因引起軟腦膜血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔者稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者稱繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，一般所謂的蛛網(wǎng)膜下腔出血僅指原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，占急性腦血管病的15%左右，本節(jié)所述者也僅限于此，老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病率21.6%～39.5%，比成年人發(fā)病率10.5%～20%高，故需加以重視。

病因在蛛網(wǎng)膜下腔出血的各種原因中，動(dòng)脈瘤破裂占50%，動(dòng)靜脈畸形占15%，腦底異常血管網(wǎng)癥占10%，其他的原因如高血壓動(dòng)脈硬化、血液病、顱內(nèi)腫瘤、免疫性血管病、顱內(nèi)感染性疾病、抗凝治療后、妊娠并發(fā)證、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓、腦梗死等占15%。原因不明者占10%，其主要系指經(jīng)過(guò)進(jìn)行各種方法檢查后，甚至尸檢后仍未發(fā)現(xiàn)出血的原因者。

臨床表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的典型表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征、血性腦脊液和腦CT掃描顯示蛛網(wǎng)膜下腔為高密度影。但是，由于發(fā)病年齡、病變部位、破裂血管的大小、發(fā)病次數(shù)等不同，臨床表現(xiàn)差別較大；輕者可以沒(méi)有明顯癥狀和體征，重者突然昏迷并在短期內(nèi)死亡。發(fā)病年齡以40～60歲最多見(jiàn)。

1.頭痛

主要是由于高顱壓和血液化學(xué)刺激硬腦膜所致。而頭痛是本病最常出現(xiàn)的癥狀，其頻度依年齡及病情嚴(yán)重程度而不一。中青年發(fā)病時(shí)，頭痛出現(xiàn)率在90%以上；老年及兒童則占50%左右。頭痛出現(xiàn)時(shí)主要分布于前額、枕部或全頭部，而后上延及全頭部疼痛。因此早期的頭痛出現(xiàn)部位可以協(xié)助確定破裂的動(dòng)脈部位。頭痛的性質(zhì)主要為劇烈脹痛或劈裂樣痛。頭痛持續(xù)的時(shí)間取決于出血量多少，一般為2周左右。

2.嘔吐

是因高顱壓和血液直接刺激嘔吐中樞所致。嘔吐是提示出血量多，顱內(nèi)壓較高，病情重的表現(xiàn)。大多數(shù)呈噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物或咖啡樣物。

3.意識(shí)障礙

發(fā)生率占50%以上。主要是因?yàn)轱B內(nèi)壓過(guò)高導(dǎo)致大腦功能的抑制。一般在發(fā)病后即刻出現(xiàn)意識(shí)障礙，而程度和持續(xù)的時(shí)間取決于出血的量及部位。輕者為嗜睡，重者為昏迷；部分患者在短暫的昏迷后又恢復(fù)清醒。另外，有的患者在發(fā)病1周后又出現(xiàn)意識(shí)障礙，是因?yàn)槌霈F(xiàn)繼發(fā)性腦動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的腦梗死，或再次出血所致。部分患者始終無(wú)意識(shí)障礙，這主要是出血量少或老年人腦萎縮明顯，不至于出現(xiàn)明顯高顱壓。

4.腦膜刺激征

是蛛網(wǎng)膜下腔的血液刺激硬腦膜所致，主要表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，Brudzinski征和Kernig征陽(yáng)性。有時(shí)腦膜刺激征是蛛網(wǎng)膜下腔出血的惟一臨床表現(xiàn)，而沒(méi)有其他癥狀和體征。這是因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔出血者如不出現(xiàn)腦膜刺激征說(shuō)明出血量較少，病情不重，所以，更無(wú)其他的表現(xiàn)。因此，懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血者，查腦膜刺激征是非常重要的。腦膜刺激征出現(xiàn)的強(qiáng)度及消失決定于出血的部位與出血量的多少和患者的年齡。腦膜刺激征一般在蛛網(wǎng)膜下腔出血后數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)，少數(shù)患者出現(xiàn)較晚。在3～4周后，大多數(shù)患者的腦膜刺激征消失。老年患者出血量少者，對(duì)疼痛耐受性強(qiáng)者或重癥昏迷者，可以沒(méi)有腦膜刺激征。

5.眼底異常

在發(fā)病當(dāng)日或次日，由于急性高顱壓，眼靜脈回流受阻，有部分的患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜和玻璃體積血；在腦脊液恢復(fù)正常后，仍有出血的痕跡可見(jiàn)，因此視網(wǎng)膜和玻璃體積血是蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要根據(jù)之一。眼球內(nèi)出血可侵入房水而引起視力下降，成為永久性視力障礙的原因。如伴有視盤水腫者，則可提示病情是較嚴(yán)重的。

6.精神癥狀

患者在急性期可出現(xiàn)各種精神癥狀，如欣快、譫妄、幻覺(jué)等，多在2～3周后自行消失。有的患者可出現(xiàn)記憶力減退、注意力不集中、分析判斷力障礙等。

7.其他表現(xiàn)

大多數(shù)患者不出現(xiàn)明確的腦功能障礙的定位癥狀或體征，但有少數(shù)患者可出現(xiàn)局灶性受損的表現(xiàn)。

檢查1.血液檢查

蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期，可出現(xiàn)血液白細(xì)胞增高，以多核為主，病情重并持續(xù)數(shù)天后，血白細(xì)胞明顯增高時(shí)提示有感染的可能。

2.腰穿檢查

腰穿檢查是確定蛛網(wǎng)膜下腔有否出血的最主要根據(jù)，所以應(yīng)盡早進(jìn)行腰穿檢查，但是，病情較重，出現(xiàn)昏迷或有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征者，腰穿檢查容易導(dǎo)致腦疝時(shí)。

3.心電圖

部分患者，尤其是中老年在發(fā)病的早期可出現(xiàn)心電圖的缺血性變化，甚至出現(xiàn)心肌梗死。

4.腦CT掃描

是檢查蛛網(wǎng)膜下腔出血的快速，相對(duì)安全和陽(yáng)性率較高的手段，所以，腦CT掃描作為本病的首選檢查方法，對(duì)懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血者，進(jìn)行腦CT掃描。

5.腦MRI

主要用于蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)后不能進(jìn)行腦血管造影或進(jìn)行腦動(dòng)脈瘤和腦血管畸形的篩選性檢查，動(dòng)脈瘤者可表現(xiàn)為該瘤區(qū)出現(xiàn)流空的短T1和T2信號(hào)，腦血管畸形者主要表現(xiàn)為局部混雜信號(hào)，以條索狀長(zhǎng)T1和T2信號(hào)為主，腦或蛛網(wǎng)膜下腔出血區(qū)表現(xiàn)為長(zhǎng)T1和T2信號(hào)。

6.腦MRA

主要用于蛛網(wǎng)膜下腔出血恢復(fù)期以后，仍疑有顱內(nèi)血管異常者，進(jìn)行篩選性檢查，可直接觀察到異常血管的形態(tài)，部位，程度及與周圍組織血管的關(guān)系，但本檢查對(duì)腦血管異常的陽(yáng)性率不如腦血管造影，且如發(fā)現(xiàn)異常者，還必須進(jìn)行腦血管造影予以確定。

診斷突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐和腦膜刺激征者，應(yīng)考慮為蛛網(wǎng)膜下腔出血；如進(jìn)行腰穿或腦CT掃描發(fā)現(xiàn)腦脊液或蛛網(wǎng)膜下腔有血者，即可確診。但是，在不典型的表現(xiàn)時(shí)，容易漏診或誤診。如在老年患者發(fā)病或出血量不多者，其頭痛、嘔吐和腦膜刺激征不明顯，此時(shí)主要靠腦CT掃描及腰穿檢查發(fā)現(xiàn)才能確診。

治療一旦確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)積極控制出血和降低顱內(nèi)壓，防治動(dòng)脈痙攣、內(nèi)科嚴(yán)重并發(fā)證和再出血；盡早進(jìn)行腦血管造影檢查，如發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤或血管畸形，則應(yīng)積極進(jìn)行血管介入或手術(shù)治療。

1.一般處理

患者要臥床休息至少4周，避免用力大小便，防止劇烈咳嗽等。煩躁不安者適當(dāng)應(yīng)用止痛鎮(zhèn)靜藥物，穩(wěn)定血壓，控制癲病發(fā)作?？梢赃M(jìn)行腰穿放腦脊液，每次放出10ml，每周進(jìn)行2次；其可降低顱內(nèi)壓、減少頭痛，同時(shí)能快速減少腦脊液中的血液成分，降低正常顱壓腦積水的發(fā)生率。但是，腰穿放腦脊液時(shí)應(yīng)緩慢，因?yàn)轱B內(nèi)壓很高時(shí)，易發(fā)生腦疝。

2.脫水治療

蛛網(wǎng)膜下腔出血引起顱內(nèi)壓升高及腦水腫，嚴(yán)重者腦疝，是本病的死亡原因之一。因此，應(yīng)積極地進(jìn)行脫水降低顱內(nèi)壓治療。①藥物治療 主要應(yīng)用甘露醇、呋塞米（速尿）、人血白蛋白等進(jìn)行脫水。詳細(xì)請(qǐng)參照腦出血章節(jié)。②手術(shù)治療 如藥物脫水治療效果不佳并有腦疝發(fā)生的可能，應(yīng)行顳下減壓術(shù)和腦室引流，以挽救患者的生命。

3.止血及防治再出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血后的繼續(xù)出血或再出血，容易危及生命，所以止血治療和再出血的防治較為重要。

4.防治動(dòng)脈痙攣及腦梗死

蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致腦梗死者，易遺留肢體功能障礙致殘，如大塊腦梗死者，還產(chǎn)生腦疝致死，也是本病的死亡原因之一。因此，應(yīng)積極防治動(dòng)脈痙攣非常重要。主要應(yīng)用尼莫地平（又稱硝苯甲氧乙基異丙啶），其主要是選擇性作用于腦血管平滑肌的鈣拮抗劑。

5.治療腦積水

發(fā)生急性阻塞性腦積水者，應(yīng)積極進(jìn)行腦室穿刺引流和沖洗，清除凝血塊。同時(shí)加強(qiáng)應(yīng)用脫水劑。

6.病因治療

腦血管造影發(fā)現(xiàn)病因者，應(yīng)積極針對(duì)性治療，不僅能緩解病情，且還達(dá)到防止復(fù)發(fā)。動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形者，在造影的同時(shí)可進(jìn)行血管內(nèi)介入性栓塞治療。之后，必要時(shí)再進(jìn)行手術(shù)切除治療。