[科普中國]-甲狀腺功能亢進(jìn)性骨礦鹽疾病

甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）是比較常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病之一，除有甲狀腺激素分泌增多、高代謝癥候群、神經(jīng)血管興奮性增強(qiáng)外，還可有甲狀腺腫大、突眼，近半數(shù)病人可發(fā)生骨質(zhì)疏松與礦物質(zhì)代謝紊亂。

多種內(nèi)分泌激素與生物活性物質(zhì)與礦物質(zhì)代謝關(guān)系密切，甲狀腺激素、甲狀旁腺素、降鈣素、生長激素、腎上腺皮質(zhì)激素、性激素、胰島素、維生素D及其活性代謝物、骨鈣素、堿性磷酸酶等代謝物質(zhì)與酶類均可影響骨的礦物質(zhì)代謝；反之，鈣、磷、鎂等礦物質(zhì)代謝紊亂，也可直接或間接使各種激素間的關(guān)系發(fā)生變化，從而發(fā)生骨的礦鹽代謝疾病。無論是甲狀腺功能亢進(jìn)或是甲狀腺功能減退，均可因甲狀腺激素過量或缺乏而造成代謝性骨病。甲狀腺間質(zhì)C細(xì)胞，亦稱濾泡旁細(xì)胞還可分泌降鈣素（cT），對(duì)調(diào)節(jié)鈣磷代謝亦有著重要的作用。

病因甲亢性骨質(zhì)疏松與礦物質(zhì)代謝紊亂不僅僅是由Graves病引起，也可由于垂體性甲亢（垂體TSH瘤分泌TSH增多）、家族性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺腫瘤伴甲亢（早期甲狀腺癌）、鋰甲亢等疾病久治不愈而引起。過量的甲狀腺激素刺激骨骼中的破骨細(xì)胞，促進(jìn)骨吸收，骨礦鹽釋放入血增多，使尿鈣尿磷升高，血鈣血磷仍然維持正常，機(jī)體處于鈣磷負(fù)平衡。同時(shí)骨基質(zhì)分解也旺盛，使尿羥脯氨酸排量明顯增多。在骨吸收增加的同時(shí)，代償性骨形成也增多，多數(shù)堿性磷酸酶正常，少數(shù)患者堿性磷酸酶升高。此外，過量甲狀腺激素促使骨骼中蛋白質(zhì)基質(zhì)不足，鈣大量丟失。

臨床表現(xiàn)甲亢病人凡有骨質(zhì)變化者，均有不同程度的周身乏力、腰腿痛、全身痛或頭痛等癥，較一般甲亢癥狀明顯，少數(shù)甲亢病人可發(fā)生骨畸形或病理性骨折。甲亢患者雖然骨質(zhì)疏松較常見，但骨折很少見。

甲亢病人常有骨脫鈣及不同程度的骨質(zhì)疏松、骨密度減低，或纖維囊性骨炎，或四肢變粗（acropathy），多數(shù)甲亢患者的X線檢查骨密度并不低，少數(shù)病情嚴(yán)重，體重較輕，或絕經(jīng)期后女性，可表現(xiàn)骨質(zhì)疏松。病情較嚴(yán)重時(shí)常有骨痛、畸形，甚至骨折，主要累及脊椎、骨盆，其次累及顱骨、長骨和手骨。多發(fā)生于晚期甲亢未經(jīng)治療的患者，或治療欠佳者，常累及一、二、五掌骨。

骨質(zhì)疏松多發(fā)生于負(fù)重部位，如腰椎及骨盆常有骨質(zhì)脫鈣，這些表現(xiàn)在糖尿病、肢端肥大癥、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥等也可出現(xiàn)，因此，仍需結(jié)合臨床特征來診斷甲亢性骨病變。

檢查1.血清甲狀腺激素（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）升高，TSH下降。

2.促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn)靜脈注射200μg后，促甲狀腺激素不增加或增加很少。

3.血清膽固醇降低。

4.血糖由于甲狀腺激素促進(jìn)糖原異生，部分甲亢患者可出現(xiàn)繼發(fā)性糖尿病或糖耐量低減。

5.血清Ca、P、AKP及骨鈣素均升高，反映破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨周轉(zhuǎn)率增快。血甲狀旁腺素和1，25-（OH）2D3下降。

6.X線片可見骨質(zhì)疏松，骨量減少。

7.骨密度儀檢查可提示骨密度減低。

診斷甲亢骨礦鹽代謝異常的診斷，只要結(jié)合臨床表現(xiàn)，就可以明確診斷。甲亢時(shí)甲狀腺激素水平變化可支持甲亢診斷。臨床上有一系列的甲亢病史及高代謝癥群、神經(jīng)血管興奮性增強(qiáng)表現(xiàn)，同時(shí)伴有甲狀腺腫大或突眼等癥狀與體征，實(shí)驗(yàn)室生化檢查異常，骨密度減低及骨質(zhì)疏松等，同時(shí)需除外其他原因的骨質(zhì)疏松，即可診斷本病。

鑒別診斷甲亢性骨礦鹽代謝紊亂的診斷應(yīng)與骨軟化、腎性骨營養(yǎng)不良、甲旁亢、老年性骨質(zhì)疏松癥、多發(fā)性骨髓瘤、成骨不全、變形性骨炎、抗維生素D性佝僂病、低血磷性（先天性）骨病，轉(zhuǎn)移癌以及維生素D中毒和原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥等疾病鑒別。

治療1.藥物

甲巰咪唑（他巴唑），3次/d或丙基硫氧嘧啶，3次/d。癥狀控制后逐漸減量。應(yīng)用這些藥物時(shí)應(yīng)注意該類藥物對(duì)骨髓、肝毒性反應(yīng)及過敏反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)血象與肝功能。藥物治療的療程一般較長，常需1～2年，且復(fù)發(fā)率高。

2.手術(shù)

藥物控制甲亢后可行甲狀腺次全切除術(shù)，治愈率達(dá)90%。

3.131碘治療

適于口服藥過敏者；或長期藥物治療反復(fù)復(fù)發(fā)者；或手術(shù)后復(fù)發(fā)者；或甲亢合并嚴(yán)重心、肝、腎功能損害、粒細(xì)胞減少以及出血的患者。

4.其他治療

有低血鉀者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。

預(yù)后甲亢容易復(fù)發(fā)，病情較重者抵抗力降低易復(fù)發(fā)。應(yīng)堅(jiān)持治療，延長用藥，防止再復(fù)發(fā)，防止并發(fā)癥再發(fā)生與加重。