[科普中國]-急性化膿性腦膜炎

急性化膿性腦膜炎又稱腦膜炎，是化膿性細(xì)菌所致的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、腦脊液及腦室的急性炎癥反應(yīng)，腦及脊髓表面可輕度受累，常與化膿性腦炎或腦膿腫同時(shí)存在?；撔阅X膜炎是一種嚴(yán)重的顱內(nèi)感染，盡管抗生素的研制已經(jīng)有了很大進(jìn)步，但至今急性化膿性腦膜炎的病死率和病殘率仍然較高。

病因化膿性腦膜炎最常見的致病菌是腦膜炎雙球菌、肺炎球菌和B型流感嗜血桿菌，其次為金黃色葡萄球菌、鏈球菌大腸埃希桿菌、變形桿菌、厭氧桿菌沙門菌、銅綠假單胞菌等。

臨床表現(xiàn)多呈暴發(fā)性或急性起病。成人與兒童急性期常表現(xiàn)為發(fā)熱劇烈頭痛、嘔吐、全身抽搐、意識(shí)障礙或頸項(xiàng)強(qiáng)直等。

病前可有上呼吸道感染史。新生兒與嬰兒常有高熱、易激惹、嗜睡、呼吸困難、黃疸等，進(jìn)而可有抽搐、角弓反張及呼吸暫停等。新生兒病前可有早產(chǎn)、產(chǎn)傷或產(chǎn)前母親感染史。體檢早期可出現(xiàn)腦膜刺激征，如頸項(xiàng)發(fā)硬，克尼格征陽性、布魯金斯征陽性，但嬰幼兒頸強(qiáng)直常不明顯，常表現(xiàn)為前囟飽滿，角弓反張。

肺炎球菌和流感嗜血桿菌感染可在早期出現(xiàn)局部腦體征，表現(xiàn)為持續(xù)性腦局部損害和難以控制的癇性發(fā)作，病程稍晚可有腦神經(jīng)障礙，以眼球運(yùn)動(dòng)障礙多見，在肺炎球菌腦膜炎的患者中發(fā)生率最高。另外可有意識(shí)障礙及眼底水腫，由于顱內(nèi)壓增高有時(shí)可致腦疝形成。在腦膜炎流行期間，如病程進(jìn)展快，起病時(shí)伴有皮膚黏膜淤點(diǎn)或淤斑，并迅速擴(kuò)大，且發(fā)生休克，應(yīng)考慮腦膜炎雙球菌腦膜炎。

檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血象 周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)。

（2）腦脊液 腦脊液渾濁，細(xì)胞數(shù)可達(dá)10×106/l以上，多形核白細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，蛋白質(zhì)升高，糖及氯化物明顯降低?？咕委熐埃X脊液涂片染色鏡檢，約半數(shù)病人的白細(xì)胞內(nèi)可見致病細(xì)菌。

（3）細(xì)菌培養(yǎng) 在抗菌藥物治療前取腦脊液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)?？少Y確診和幫助選擇抗菌藥。但需時(shí)較長(zhǎng)，不能及時(shí)得到結(jié)果。

（4）快速病原菌檢測(cè) ①免疫熒光試驗(yàn)。以經(jīng)熒光素標(biāo)記的已知抗體檢測(cè)腦脊液，可快速檢出致病菌，其特異性及敏感性均較佳。②酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（elisa）。可用已知抗體檢出待定抗原（致病菌），特異性及敏感性均好。③對(duì)流免疫電泳。用已知抗體檢測(cè)腦脊液中致病菌的某些可溶性抗原。

2.其他輔助檢查

（1）X線攝片檢查 ①化膿性腦膜炎患者胸片特別重要，可發(fā)現(xiàn)肺炎病灶或膿腫。②顱腦和鼻竇平片可發(fā)現(xiàn)顱骨骨髓炎、鼻旁竇炎、乳突炎，但以上病變CT檢查更清楚。

（2）CT、MRI檢查 病變?cè)缙贑T或顱腦MRI檢查可正常，有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時(shí)可見腦室擴(kuò)大、腦溝變窄、腦腫脹腦移位等異常表現(xiàn)。并可發(fā)現(xiàn)室管膜炎、硬膜下積液及局限性腦膿腫。增強(qiáng)MRI掃描對(duì)診斷腦膜炎比增強(qiáng)CT掃描敏感，增強(qiáng)MRI掃描時(shí)能顯示腦膜滲出和皮質(zhì)反應(yīng)。采取合適的技術(shù)條件，能顯示靜脈閉塞和相應(yīng)部位的梗死。

診斷1.暴發(fā)性或急性起病。

2.發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征。

3.腦脊液中以分葉核粒細(xì)胞增多為主的炎癥變化。

4.新生兒和嬰幼兒有發(fā)熱伴有原因不明的嘔吐、精神萎靡、驚厥、囟門飽滿及頭痛等化膿性腦膜炎可疑癥狀時(shí)，即使無神經(jīng)系統(tǒng)客觀指征也應(yīng)盡早腰穿，有時(shí)甚至需要反復(fù)多次腦脊液檢查以明確診斷。

5.本病的確切診斷，應(yīng)有病原學(xué)依據(jù)。除作腦脊液細(xì)菌涂片外，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)，近年來細(xì)菌抗原測(cè)定技術(shù)有了迅速發(fā)展，其敏感性特異性均高且不受應(yīng)用抗生素治療的影響，其陽性率遠(yuǎn)較目前國內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高，方法簡(jiǎn)便、快捷，故目前作為早期快速的診斷手段。

治療治療首先應(yīng)在維持血壓、糾正休克基礎(chǔ)上，根據(jù)年齡、季節(jié)特點(diǎn)，有針對(duì)性地選擇易透過血-腦脊液屏障的有效抗生素，然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

1.在兒童與成人，三代頭孢是治療3種常見的化膿性腦膜炎的首選藥物。其中頭孢曲松（頭孢三嗪）、頭孢噻肟和頭孢呋辛（頭孢呋肟）效果較好。對(duì)懷疑有利斯特菌腦膜炎的患者，加用氨芐青霉素，對(duì)青霉素嚴(yán)重過敏和先前已用過頭孢菌素者，選擇氯霉素較為合適。

2.對(duì)于新生兒，其致病菌可能為無乳鏈球菌、大腸埃希桿菌和單核細(xì)胞增多性利斯特菌，首選氨芐西林（氨芐青霉素）加頭孢曲松（頭孢三嗪）或頭孢噻肟，也可選用氨芐西林（氨芐青霉素）加氨基糖甙類抗生素，但要警惕聽力或前庭功能受到損害。

3.對(duì)于那些免疫功能受損、神經(jīng)外科手術(shù)后腦室引流或嚴(yán)重顱腦外傷引發(fā)的腦膜炎病例，由于葡萄球菌或革蘭陰性桿菌，特別是銅綠假單胞菌，致病的可能性很大，應(yīng)使用頭孢他啶（頭孢他定）和萬古霉素。

4.上述藥物一般均采用靜脈給藥途徑，以期有較高的血藥濃度和腦脊液藥物濃度。使用抗生素藥物的時(shí)間一般為10～14天。無并發(fā)癥者早期給予適當(dāng)治療，可在1至數(shù)天內(nèi)清除腦脊液中的病原菌，有并發(fā)癥者相應(yīng)延長(zhǎng)。

5.在應(yīng)用抗生素的同時(shí)，對(duì)于兒童患者應(yīng)加用地塞米松，靜脈滴注，連用3～5天，可以減少兒童的聽力受損及其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率。

6.對(duì)于暴發(fā)性感染的成人患者，如伴有顱內(nèi)高壓、嚴(yán)重菌血癥及急性腎上腺功能不全，也應(yīng)使用皮質(zhì)類固醇激素。地塞米松靜脈滴注，連用3～5天。

7.對(duì)于發(fā)病初期，有顱內(nèi)壓增高伴嚴(yán)重腦腫脹者，應(yīng)用20%甘露醇靜脈快速滴注及速尿靜脈推注。

8.出現(xiàn)癇性發(fā)作者應(yīng)給予抗驚厥藥物。

9.兒童應(yīng)注意避免低鈉血癥和水中毒此乃導(dǎo)致腦水腫的誘因。

預(yù)后未經(jīng)治療的化膿性腦膜炎通常是致命的。早期高效廣譜抗生素的應(yīng)用使其預(yù)后大為改觀。新生兒化腦的病死率從20世紀(jì)70年代的50%降至10%以下，但重癥患者或診治過晚者，其病死率及致殘率仍高。

預(yù)防1.增強(qiáng)體質(zhì)，注意預(yù)防上呼吸道感染。

2.新生兒及兒童按要求積極實(shí)施計(jì)劃免疫接種。

3.早期綜合治療，減輕并發(fā)癥和后遺癥。