[科普中國(guó)]-咳嗽性哮喘

咳嗽性哮喘（Cough Type Asthma）又稱咳嗽變異性哮喘（Cough variant asthma，CVA），1972年Gluser首次報(bào)道了該病并命名為變異性哮喘，是指以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘。GINA（全球哮喘防治倡議）中明確認(rèn)為咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種形式，它的病理生理改變與哮喘病一樣，也是持續(xù)氣道炎癥反應(yīng)與氣道高反應(yīng)性。在支氣管哮喘開(kāi)始發(fā)病時(shí)，有5%～6%是以持續(xù)性咳嗽為主要癥狀的，多發(fā)生在夜間或凌晨，常為刺激性咳嗽，此時(shí)往往被誤診為支氣管炎。發(fā)病年齡較典型哮喘為高，約有13%患者年齡大于50歲，中年女性較多見(jiàn)。而在兒童時(shí)期，咳嗽可能是哮喘的惟一癥狀，甚至是發(fā)展為支氣管哮喘的一個(gè)先兆，醫(yī)院的患者也呈明顯增長(zhǎng)。

病因咳嗽性哮喘的發(fā)病原因是錯(cuò)綜復(fù)雜的，除了患者本身的遺傳素質(zhì)、免疫狀態(tài)、精神心理狀態(tài)、內(nèi)分泌和健康狀態(tài)等主觀因素外，變應(yīng)原、病毒感染、職業(yè)因素、氣候、藥物、運(yùn)動(dòng)和飲食等環(huán)境因素也是導(dǎo)致哮喘發(fā)生發(fā)展的重要原因。

臨床表現(xiàn)由于咳嗽變異性哮喘以咳嗽為惟一癥狀，故臨床特點(diǎn)缺乏特異性，誤診率非常高。因此對(duì)于慢性反復(fù)發(fā)作的咳嗽應(yīng)該想到該病的可能。由于50%～80%的咳嗽變異性哮喘兒童可發(fā)展為典型哮喘病，10%～33%的成人咳嗽變異性哮喘也可發(fā)展為典型哮喘，許多作者將咳嗽變異性哮喘視為哮喘病的前驅(qū)表現(xiàn)，因此咳嗽變異性哮喘的早期診斷和早期治療對(duì)預(yù)防哮喘病是非常重要的。主要有以下臨床特點(diǎn)：

1.發(fā)病人群

兒童發(fā)病率較高，已發(fā)現(xiàn)30%以上的兒童干咳與咳嗽變異性哮喘有關(guān)。在成人中，咳嗽變異性哮喘發(fā)病年齡較典型哮喘為高，約有13%患者年齡大于50歲，中年女性較多見(jiàn)。

2.癥狀

咳嗽可能是哮喘的唯一癥狀，主要為長(zhǎng)期頑固性干咳，常在吸入刺激性氣味、冷空氣、接觸變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)或上呼吸道感染后誘發(fā)，部分患者無(wú)任何誘因。多在夜間或凌晨加劇。有的患者發(fā)作有一定季節(jié)性，以春秋為多?；颊呔驮\時(shí)多已經(jīng)采用止咳化痰藥和抗生素治療過(guò)一段時(shí)間，幾乎無(wú)療效，而應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗過(guò)敏藥物、β2受體激動(dòng)劑和茶堿類則可緩解。

3.過(guò)敏病史

患者本身可有較明確的過(guò)敏性疾病史，如過(guò)敏性鼻炎、濕疹等。部分患者可追溯到有家族過(guò)敏史。

檢查1.血常規(guī)

發(fā)作時(shí)外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高。

2.影像學(xué)檢查

多無(wú)異常，CT有助于排除早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴(kuò)張。

3.肺功能和氣道反應(yīng)性測(cè)定

是診斷CVA和判斷療效的重要指標(biāo)。CVA患者肺功能下降程度不如典型哮喘明顯，大部分患者肺通氣功能完全正常，因此僅根據(jù)肺功能的改變難以做出判斷。針對(duì)CVA存在AHR這一特點(diǎn)，對(duì)疑診CVA的患者可以進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)。對(duì)于第1秒用力呼氣容積（FEV1）>70%者，行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，F(xiàn)EV11個(gè)月，痰少，運(yùn)動(dòng)后加重，但無(wú)喘息發(fā)作；

2.癥狀多發(fā)生于凌晨、夜間或就寢時(shí)；

3.季節(jié)性發(fā)病或接觸刺激性氣味即出現(xiàn)憋氣、嗆咳難忍等氣道高反應(yīng)性癥狀；

4.排除其他慢性呼吸道疾??；

5.經(jīng)抗生素及對(duì)癥治療>2周癥狀無(wú)改善，而抗過(guò)敏及用支氣管擴(kuò)張劑有效；

6.伴下列一項(xiàng)或多項(xiàng)變態(tài)反應(yīng)性疾病或病史、既往有過(guò)敏性鼻炎或過(guò)敏性氣管炎史、外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高或血清免疫球蛋白E（IgE）>200mg/L、痰中發(fā)現(xiàn)大量嗜酸性粒細(xì)胞、皮膚過(guò)敏原試驗(yàn)陽(yáng)性、哮喘家族史

7.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)或激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或24小時(shí)峰值呼氣流速（PEF）變異率陽(yáng)性。

鑒別診斷因許多疾病都可導(dǎo)致咳嗽，確診CVA須排除以下常見(jiàn)疾?。杭甭灾夤苎?、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽、支氣管擴(kuò)張、上氣道咳嗽綜合癥、胃食管反流、服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑引起的咳嗽等。

治療1.治療原則

CVA與典型支氣管哮喘的治療原則相同。美國(guó)ACCP（美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)）指南認(rèn)為，絕大多數(shù)CVA患者對(duì)吸入支氣管舒張劑和吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。我國(guó)的咳嗽指南推薦大多數(shù)CVA患者可吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（β2受體激動(dòng)劑或氨茶堿等），或用兩者的復(fù)方制劑。同典型哮喘類似，短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療對(duì)CVA的患者可能同樣有效。CVA的治療時(shí)間應(yīng)不少于8周。研究提示如果不經(jīng)干預(yù)有30%～54%的CVA患者可發(fā)展成為典型的哮喘，而早期吸入糖皮質(zhì)激素治療可以有效降低CVA進(jìn)展為典型哮喘的風(fēng)險(xiǎn)，因此以吸入激素為主的早期規(guī)范化治療對(duì)改善CVA患者的預(yù)后有重要意義。由于許多CVA患者存在特應(yīng)質(zhì)，避免相應(yīng)變應(yīng)原的暴露對(duì)預(yù)防CVA的進(jìn)展也很重要。

2.藥物治療

主要為抗炎藥及支氣管舒張劑的應(yīng)用。

（1）支氣管舒張劑對(duì)于有間斷咳嗽癥狀的患者可按需使用支氣管擴(kuò)張劑，以短效β2受體激動(dòng)劑或茶堿為主。對(duì)于有持續(xù)頻繁咳嗽癥狀或者吸入糖皮質(zhì)激素仍不能有效控制癥狀的，可以加用長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑或者緩釋茶堿。

（2）吸入糖皮質(zhì)激素由于CVA同典型哮喘都具有嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥和氣道重塑，因此吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）是其一線治療，診斷CVA后就應(yīng)盡快開(kāi)始吸入激素治療。國(guó)外指南一般推薦使用布地奈德或丙酸氟替卡松，有些病例可能會(huì)需要更高的劑量。如單用糖皮質(zhì)激素吸入治療不能緩解癥狀，應(yīng)聯(lián)合支氣管舒張劑治療。對(duì)于大多數(shù)CVA患者，ICS治療可以快速緩解咳嗽癥狀，在咳嗽緩解后可以考慮逐漸減量降階梯治療。然而，終止ICS治療后咳嗽可能會(huì)復(fù)發(fā)，有學(xué)者建議給予CVA患者長(zhǎng)期ICS治療以預(yù)防進(jìn)展為典型哮喘及氣道重塑，但是其有效性仍有待于前瞻性研究的證實(shí)。

（3）白三烯受體拮抗劑英國(guó)胸科學(xué)會(huì)推薦的CVA的治療方案包括短效β2受體激動(dòng)劑、吸入激素，以及白三烯受體拮抗劑。美國(guó)ACCP指南建議，經(jīng)吸入激素和支氣管舒張劑療效不佳的CVA患者，在排除依從性差等影響因素后，可在口服激素治療前先增加白三烯受體拮抗劑治療。有幾個(gè)研究報(bào)道了抗白三烯受體拮抗劑治療對(duì)CVA患者在緩解咳嗽癥狀、降低氣道炎癥、改善肺功能等方面有效，但觀察例數(shù)較少。由于目前還未證實(shí)白三烯受體拮抗劑對(duì)氣道重塑和進(jìn)展為典型哮喘有預(yù)防作用，因此使用白三烯受體拮抗劑治療CVA時(shí)最好同時(shí)聯(lián)合ICS治療。對(duì)ICS不能耐受或依從性差的CVA患者，方可考慮白三烯受體拮抗劑單藥治療。

（4）口服糖皮質(zhì)激素當(dāng)CVA患者使用ICS治療不能有效控制病情出現(xiàn)急性加重，或因吸入激素誘發(fā)持續(xù)咳嗽者可考慮短期口服激素治療，一般療程為1～2周，之后繼續(xù)吸入激素治療。針對(duì)CVA的常規(guī)治療后氣道炎癥監(jiān)測(cè)顯示嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥持續(xù)存在的患者更容易通過(guò)升級(jí)的抗炎治療獲益。