[科普中國(guó)]-急性髓細(xì)胞白血病

急性髓細(xì)胞性白血病（Acute myeloid leukemia，AML）是髓系造血干/祖細(xì)胞惡性疾病。以骨髓與外周血中原始和幼稚髓性細(xì)胞異常增生為主要特征，臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染和發(fā)熱、臟器浸潤(rùn)、代謝異常等，多數(shù)病例病情急重，預(yù)后兇險(xiǎn)，如不及時(shí)治療常可危及生命。本病占小兒白血病的30%。在分子生物學(xué)改變及化療反應(yīng)方面兒童AML與成人（30%（占非紅系有核細(xì)胞），其胞核大小不一，胞漿中有大小不等的顆粒?？煞?個(gè)亞型：**①粗顆粒型（M3a）**嗜苯胺藍(lán)顆粒粗大，密集甚或融合。**②細(xì)顆粒型（M3b）**嗜苯胺藍(lán)顆粒密集而細(xì)小。

**（5）粒-單核細(xì)胞白血?。∕4）**占15%～20%。按原粒和單核細(xì)胞系形態(tài)不同，可包括下列4種亞型：①M(fèi)4a原始和早幼粒細(xì)胞增生為主，原、幼單和單核細(xì)胞>20%（占非紅系有核細(xì)胞）。②M4b原、幼單核細(xì)胞增生為主，原始和早幼粒細(xì)胞>20%（占非紅系有核細(xì)胞）。③M4c原始細(xì)胞既具粒系，又具單核細(xì)胞系形態(tài)特征者>30%（占非紅系有核細(xì)胞）。④M4E0除上述特點(diǎn)外，有粗大而圓的，嗜酸顆粒著色較深的嗜酸粒細(xì)胞，占1%～30%。

**（6）單核細(xì)胞白血?。∕5）**約占10%。分2個(gè)亞型：**①未分化型（M5a）**骨髓非紅系有核細(xì)胞中原始單核細(xì)胞≥80%。**②部分分化型（M5b）**骨髓中非紅系有核細(xì)胞中原始和幼稚單核細(xì)胞>30%；原單核細(xì)胞50%，且常有形態(tài)學(xué)異常，骨髓非紅細(xì)胞系原始粒細(xì)胞（或原始+幼單核細(xì)胞）>30%；若血片中原粒（或原單）細(xì)胞>5%，骨髓非紅系細(xì)胞中原粒細(xì)胞（或原始+幼單核細(xì)胞）>20%。

**（8）巨核細(xì)胞白血?。∕7）**約占1%。M7可發(fā)生在3歲以下嬰兒，特別是伴Down綜合征。外周血有原巨核（小巨核）細(xì)胞；骨髓中原巨核細(xì)胞≥30%。原巨核細(xì)胞有組化電鏡或單克隆抗體證實(shí)；骨髓造血細(xì)胞少，往往“干抽”，活檢有原始和巨核細(xì)胞增多，網(wǎng)狀纖維增加。

（二）免疫學(xué)分型

免疫分型的原理是基于白血病形成的分化阻斷學(xué)說(shuō)即白血病細(xì)胞基因異常，分化受阻于某階段形成不同亞型的白血病。

（三）MIC分型

1986年9月，第二屆國(guó)際MIC研究協(xié)作組制定了ANLL的MIC分型標(biāo)準(zhǔn)。首先根據(jù)細(xì)胞形態(tài)、細(xì)胞化學(xué)染色及免疫學(xué)標(biāo)志區(qū)分AML與ALL（急性淋巴細(xì)胞白血?。ML的特異染色體改變較ALL多見(jiàn)，常有獨(dú)立的預(yù)后價(jià)值。根據(jù)染色體是否異常與形態(tài)學(xué)相關(guān)分為兩大類。

（四）MICM分型

目前國(guó)際上通用的是形態(tài)學(xué)（Morphology）、免疫學(xué)（Immunology）、細(xì)胞遺傳學(xué)（Cytogenetics）和分子生物學(xué)（Molecular）分型，即MICM分型。

臨床表現(xiàn)1.貧血

常是發(fā)病時(shí)的首發(fā)癥狀，蒼白出現(xiàn)的早和嚴(yán)重，并呈進(jìn)行性加重。貧血呈正細(xì)胞正色素，有時(shí)可見(jiàn)有核紅細(xì)胞出現(xiàn)在外周。由貧血引起臨床表現(xiàn)蒼白、乏力、氣促、耳鳴和食欲明顯減退，嚴(yán)重貧血可導(dǎo)致貧血性心力衰竭。

2.出血

約60%的初診AML有不同程度的出血，皮膚黏膜（鼻、口腔及牙齦）出血最常見(jiàn)，眼底、球結(jié)膜出血較易見(jiàn)，血尿較少見(jiàn)，但鏡下血尿不易被發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重的胃腸、呼吸道和顱內(nèi)出血雖不多見(jiàn)卻常是致死的原因。M3型常合并嚴(yán)重的出血和DIC。

3.發(fā)熱和感染

常有不規(guī)則發(fā)熱，它可以是腫瘤性發(fā)熱，但長(zhǎng)時(shí)間，持續(xù)38℃以上的發(fā)熱常提示有感染存在，感染可發(fā)生在體表、體內(nèi)任何部位。

4.白血病細(xì)胞浸潤(rùn)表現(xiàn)

AML髓外浸潤(rùn)可發(fā)生在本病各亞型。

（1）皮膚浸潤(rùn)M4型、M5型多發(fā)生小嬰兒伴高白細(xì)胞、皮膚浸潤(rùn)及伴CNSL。外觀呈斑丘疹、結(jié)節(jié)狀或腫塊，色澤紫紅，可多發(fā)而布及全身或少數(shù)幾個(gè)散布于體表，且對(duì)放療敏感。

（2）口腔牙齦改變25%～50%的M5和M4患者可因白血病浸潤(rùn)出現(xiàn)牙齦增生，嚴(yán)重者牙齦腫脹如海綿狀，表面破潰出血，但AML其他亞型牙齦增生少見(jiàn)?？诒丘つ?、扁桃體或舌體浸潤(rùn)則較不多見(jiàn)。

（3）肝、脾、淋巴結(jié)腫大見(jiàn)于約40%的病例（M5型較多見(jiàn)），與ALL相比其發(fā)生率較低，淋巴結(jié)從黃豆、花生米大到鴿蛋大小不等，圓而飽滿，質(zhì)韌無(wú)觸痛，常見(jiàn)于頸部、腋下及腹股溝部，淋巴結(jié)、肝、脾腫大也不如ALL明顯。巨大肝、脾腫大僅見(jiàn)于小嬰兒AML。

（4）骨關(guān)節(jié)痛AML骨痛、關(guān)節(jié)痛不如ALL常見(jiàn)。骨關(guān)節(jié)痛易發(fā)生在肋骨、脊椎骨，或肢體長(zhǎng)骨及肘、踝等大關(guān)節(jié)，偶爾可出現(xiàn)骨壞死，但關(guān)節(jié)滲液稀見(jiàn)。表現(xiàn)為持續(xù)性并陣發(fā)性加劇的骨、關(guān)節(jié)疼痛或腫痛，行動(dòng)受礙。小兒以四肢長(zhǎng)骨及其關(guān)節(jié)受累為主，常易誤診為風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等病。胸骨壓痛是常見(jiàn)體征，有助于白血病診斷。

（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累初診AML的發(fā)生率不詳，但包括復(fù)發(fā)時(shí)的全病程CNSL總發(fā)生率兒童為5%～20%，成人約15%，明顯低于ALL。CNSL以浸潤(rùn)軟腦膜為主。臨床出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦神經(jīng)受損和腦脊液改變，重者可有意識(shí)改變或抽搐、癱瘓，甚至發(fā)生癲癇樣發(fā)作，意識(shí)障礙等。

（6）眼部癥狀綠色瘤，M1、M2型多見(jiàn)。常累及骨、骨膜、軟組織、淋巴結(jié)或皮膚，但以眼眶和副鼻竇最常見(jiàn)。可表現(xiàn)為眼球突出、復(fù)視或失明。AML視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜浸潤(rùn)比ALL少見(jiàn)，可合并出血或引致失明，眼底浸潤(rùn)往往提示合并CNS受累。

AML還可以發(fā)生心臟、心包、肺、胸膜、腎及胃腸等各種器官、組織的浸潤(rùn)，但一般很少導(dǎo)致出現(xiàn)臨床癥狀。睪丸、前列腺、卵巢、子宮浸潤(rùn)較少見(jiàn)。

檢查1.血象

貧血和血小板減少極其常見(jiàn)（占75%～95%）半數(shù)AML患者白細(xì)胞數(shù)增高，多在10×10/L～100×10/L之間部分病例甚至>100×10/L。部分患者白細(xì)胞數(shù)可正常，少數(shù)患者（常為M3型或老年病例）白細(xì)胞數(shù)