[科普中國]-左束支中隔支傳導(dǎo)阻滯

左束支中隔支傳導(dǎo)阻滯簡稱中隔支阻滯，又稱左間隔分支阻滯，簡稱間隔支阻滯、左中隔分支阻滯等，也稱前向性傳導(dǎo)延緩。癥狀體征：左束支中隔支阻滯本身不產(chǎn)生明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙，故臨床上常無癥狀。多表現(xiàn)為原發(fā)病的癥狀和體征。

病因左束支中隔支阻滯的發(fā)生提示有器質(zhì)性心臟病。缺血性心臟病如冠心病是產(chǎn)生中隔支阻滯最常見的病因，特別是合并糖尿病及高血壓病者。左冠狀動(dòng)脈前降支阻塞可能是造成中隔支阻滯的最主要原因。也有人認(rèn)為這是一種原因不明的慢性進(jìn)行性過程。左束支中隔支的病變，如缺血、損傷、變性、纖維化等均易發(fā)生阻滯。也可見于心肌炎、心肌病、肺氣腫、乳頭肌功能不全等。中隔支阻滯是左束支三個(gè)分支阻滯中最常見的一種。間歇性中隔支阻滯的病因是常見于缺血性心臟病、糖尿病和心肌病等，其病理基礎(chǔ)可由缺血、心動(dòng)過速、創(chuàng)傷和變性等所致。

臨床表現(xiàn)左束支中隔支阻滯本身不產(chǎn)生明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙，故臨床上常無癥狀，多表現(xiàn)為原發(fā)病的癥狀和體征。

檢查**（一）實(shí)驗(yàn)室檢查**

可有原發(fā)疾病的相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果改變。

（二）其他輔助檢查

1.心電圖檢查

（1）左束支中隔支阻滯典型心電圖特點(diǎn)①V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波增高，RV1或RV2≥RV6，V2導(dǎo)聯(lián)R/S>1，V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)的R/S≥1。②V5、V6、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)無Q波，或僅有細(xì)小的q波，其振幅1和（或）RV2≥RV6。B.V5、V6導(dǎo)聯(lián)多無起始的q波，或q波1.0；另一種呈間歇性發(fā)作（即陣發(fā)性發(fā)作）：表現(xiàn)為QRS初始向量向后，右胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波。

間歇性中隔支阻滯的診斷：①在同一幀心電圖中，右胸前導(dǎo)聯(lián)（V5R～V3）出現(xiàn)間歇性異常Q波或QS波。②發(fā)作期與間歇期的P-R間期相等，電軸度數(shù)亦相接近。③必須排除間歇性左前分支阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯和預(yù)激綜合征（尤其是Mahaim型）等其他間歇性室內(nèi)傳導(dǎo)障礙（合并存在者除外）。因?yàn)樗鼈円嗫芍掠倚厍皩?dǎo)聯(lián)間歇出現(xiàn)異常Q波或QS波，但所致機(jī)制并不相同。

2.心電向量圖的特征

（1）左束支中隔支阻滯心電向量圖表現(xiàn)為以橫面比較明顯，QRS環(huán)初始向量向左，向右向量消失或明顯減少，環(huán)體明顯向前移位。

（2）QRS環(huán)最大向量角>+30°，且QRS環(huán)在前方的面積超過總面積的2/3。

（3）QRS環(huán)最大向量角>45°者可明確診斷。

（4）應(yīng)除外右心室肥大、正后壁心肌梗死、A型預(yù)激綜合征、右束支阻滯等。

診斷左束支中隔支阻滯，QRS環(huán)體前移，右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波。根據(jù)心電圖和心電向量的表現(xiàn)可考慮此診斷，但這些表現(xiàn)在其他疾病時(shí)也可出現(xiàn)，所以在鑒別診斷時(shí)，不僅依靠心電圖、心電向量圖，還應(yīng)結(jié)合病史、體檢、超聲心動(dòng)圖及X線檢查等作綜合分析。

鑒別診斷1.不完全性左束支阻滯

不完全性左束支阻滯時(shí)，可有ⅠV5、V6導(dǎo)聯(lián)中起始Q波的消失，與中隔支阻滯類似但不完全性左束支阻滯時(shí)心電向量圖常示整個(gè)QRS環(huán)，尤其中部運(yùn)行緩慢為其特征；心電圖V5、V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波頂峰、?？捎写焘g或切跡而中隔支阻滯則無這些改變

2.右心室肥厚

右心室肥厚V1導(dǎo)聯(lián)R波增高，正常自左向右的初始向量通常依然存在，即標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)Ⅰ和V5、V6導(dǎo)聯(lián)存在正常起始的q波。而且心電圖顯示出右心室肥厚，常表示其肥厚的程度已相當(dāng)明顯因此在臨床上多能找到右心室肥厚的原因。

3.右束支阻滯

某些右束支阻滯時(shí)，當(dāng)離心支和向心支向前移位時(shí)，可在V1導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)高R波但根據(jù)向右、向前緩慢運(yùn)行的終末附件及正常自左向右起始向量的存在不難與中隔支阻滯鑒別

4.正后壁心肌梗死

后壁是指左心室后底部這是左心室最后激動(dòng)的部位因此，這個(gè)部位的心肌梗死不影響QRS的起始向量，而使后期的QRS向量發(fā)生改變，導(dǎo)致QRS向量向前移位。在心電圖上V1、V2導(dǎo)聯(lián)可產(chǎn)生高R波，但在左心導(dǎo)聯(lián)中仍存在正常起始的Q波，而中隔支阻滯左心導(dǎo)聯(lián)V5、V6無Q波。

5.A型預(yù)激綜合征

A型預(yù)激綜合征時(shí)，QRS起始向量（delta向量）運(yùn)行緩慢為其特點(diǎn)，同時(shí)出現(xiàn)QRS環(huán)運(yùn)行時(shí)間延長、繼發(fā)性ST向量和T環(huán)變化等。心電圖表現(xiàn)為P-R間期縮短及起始的預(yù)激波。

治療主要治療原發(fā)病。中隔支阻滯通常不產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)障礙，故不需要特殊處理。但中隔支阻滯常與其他分支阻滯合并出現(xiàn)，呈三分支或四分支阻滯。此時(shí)應(yīng)考慮安裝心臟起搏器。此外，中隔支阻滯與左冠狀動(dòng)脈前降支的病變有較大的相關(guān)性，值得臨床醫(yī)師重視。

預(yù)后中隔支阻滯一般不產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)障礙多不需臨床的特殊處理但如同時(shí)合并其他分支阻滯特別是伴有左冠狀動(dòng)脈前降支病變時(shí)，往往預(yù)后較差。必要時(shí)需安裝人工心臟起搏器。

預(yù)防1.積極治療病因，如針對冠狀動(dòng)脈疾患、高血壓、肺心病、心肌炎等進(jìn)行治療可防止室內(nèi)阻滯的發(fā)生和發(fā)展。

2.適當(dāng)勞逸，飲食有節(jié)按時(shí)起居，適當(dāng)參加體育鍛煉。