[科普中國]-老年心肌病

老年心肌病是老年人老化過程中心肌不明原因的退行性疾病，是老年人心力衰竭的一個(gè)重要原因，也是造成老年人死亡的疾病之一。老年性心肌病不是已認(rèn)識的疾病所造成的心功能不全，僅是隨年齡增長而發(fā)生。近幾年來，隨著檢診技術(shù)的發(fā)展，老年心肌病的發(fā)現(xiàn)亦增多但其臨床表現(xiàn)、診療和轉(zhuǎn)歸與中青年有諸多的不同。所以認(rèn)識和掌握老年心肌病的病理、生理特點(diǎn)，具有其重要臨床意義。

病因隨著年齡的增加，老年人冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和高血壓心臟病等疾病亦隨之增多。其發(fā)生率明顯升高，它們是老年人慢性心力衰竭的常見原因，但不屬于老年人心肌病范疇。心肌彌散性纖維化和心肌纖維退行性病變也許是老年心肌病慢性心力衰竭主要因素。

臨床表現(xiàn)老年心肌病一般病程漫長，可以相對平穩(wěn)多年而后又反復(fù)發(fā)作慢性心功能不全達(dá)數(shù)年或更長時(shí)間。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭則預(yù)后不良。當(dāng)老年人出現(xiàn)不明原因心力衰竭，查不出其他病因（如高血壓，缺血性心臟病，瓣膜病等）存在，應(yīng)該考慮到患老年心肌病的可能，最常見的臨床表現(xiàn)是心臟儲備功能下降及心功能不全。單純因老年心肌病所致心力衰竭可能并不常見，常常在應(yīng)激情況下如甲狀腺功能亢進(jìn)貧血、手術(shù)感染、勞累和過高熱時(shí)則會有心功能不全臨床表現(xiàn)。老年心肌病最重要表現(xiàn)是潛在性心功能不全，在正常狀態(tài)下嚴(yán)重的心功能不全或心力衰竭表現(xiàn)并不明顯常在感染時(shí)，輸液過速時(shí)和過度勞累時(shí)誘發(fā)心力衰竭對老年心肌病患者給予更多的休息，避免上述誘發(fā)因素是對心功能失代償?shù)淖詈妙A(yù)防措施。

檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查

可出現(xiàn)合并其他老年病的相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查改變。

2.其他輔助檢

（1）X線及超聲心動圖可見心影增大,心胸比率>0.55。

（2）心電圖可有ST-T改變,有異常Q波。

診斷老年心肌病迄今仍無統(tǒng)一的特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，常采取排除其他器質(zhì)性心臟病以確立診斷老年心肌病的癥狀及體征與擴(kuò)張型心肌病相似，國內(nèi)江氏曾提出老年擴(kuò)張型心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)，可資參考：

1.年齡>60歲。

2.活動后心悸，氣短。臨床有心功不全表現(xiàn)（心功能NYHA-Ⅱ、Ⅲ級）

3.體檢、X線及UCG有心臟擴(kuò)大心/胸比率>0.55。

4.心臟聽診第一心音減弱有病理性S3S4。

5.有暈厥發(fā)作史或動脈栓塞現(xiàn)象。

6.心律失常，并呈多樣性多變性，心肌損害，有異常Q波。

7.排除其他器質(zhì)心臟病及繼發(fā)性心臟病。

治療老年心肌病病因不明，故缺乏特殊治療。晚期出現(xiàn)心力衰竭，治療方案與其他心臟病引起心力衰竭的治療相似。積極糾正血流動力學(xué)改變，抑制心肌鈣負(fù)荷過重，降低循環(huán)中兒茶酚胺及血栓素B2水平等保護(hù)心肌的治療，均有一定效果。在促進(jìn)病變逆轉(zhuǎn)的治療之后可使癥狀明顯改善，病情逐漸趨于穩(wěn)定。

1.一般治

心力衰竭患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)臥床休息，老年病人可減慢心率，降低或減輕心臟負(fù)荷，延長心臟舒張時(shí)間有利于靜脈回流，增加心肌供血，同時(shí)氧耗量降低改善心功能特別注意積極防治呼吸道感染，盡可能減少誘發(fā)心力衰竭的機(jī)會。一旦發(fā)生呼吸道感染，應(yīng)及早選用抗生素利痰、平喘等措施予以控制。另外，適當(dāng)吸氧補(bǔ)給能量（二磷酸果糖、三磷腺苷、泛癸利酮），電解質(zhì)補(bǔ)充（鉀、鎂），抗心律失常及抗凝等措施，視病情需要，加以兼顧。

2.強(qiáng)心藥物

（1）洋地黃制劑 臨床實(shí)踐證明洋地黃強(qiáng)心劑仍為治療心力衰竭的一線藥物。老年心肌病患者心力衰竭伴快速心房顫動時(shí)，可收到強(qiáng)心和調(diào)整心律的良好效果。小劑量毛花苷C（西地蘭）或地高辛給藥，對頑固性心力衰竭患者，短期可明顯改善其血流動力學(xué)。但老年人易有低氧血癥，心肌病變時(shí)對洋地黃的敏感性增高，加之老年人多有腎功能減退，故應(yīng)小劑量應(yīng)用，應(yīng)監(jiān)測血藥濃度，嚴(yán)密觀察，以免發(fā)生洋地黃中毒。

（2）其他正性肌力藥物 近年來非洋地黃強(qiáng)心劑用于治療心力衰竭，效果良好，開辟了新的治療途徑。其中雙吡啶衍化物氨力農(nóng)能抑制心肌細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶活性增加細(xì)胞內(nèi)cAMP含量，在鈣離子參與下發(fā)揮較強(qiáng)的正性肌力效用，以5～10&micro；g/（kg·min）劑量靜脈滴入可消除重癥心力衰竭患者的反射性交感神經(jīng)興奮，并能直接擴(kuò)張血管改善腎功能，增加尿量，降低左心室充盈壓，增加心排血量。此藥作用持久而無耐藥現(xiàn)象。對于那些洋地黃作用不顯效的心力衰竭患者仍可奏效。但氨力農(nóng)由于出現(xiàn)較嚴(yán)重的血小板減少癥而停止長期用藥的臨床試驗(yàn)。在長期臨床試驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)該藥可使心率加快增加心肌耗氧量，可誘發(fā)室性心律失常目前主張此類藥物僅適合用于重癥或?qū)ΤＲ?guī)洋地黃治療反應(yīng)差的心力衰竭患者短期靜脈給藥而不宜長期應(yīng)用。另外多巴胺和多巴酚丁胺為心臟β1、β2受體興奮劑，有較強(qiáng)增進(jìn)心肌收縮作用并能擴(kuò)張腎血管，產(chǎn)生有利于心臟和腎臟功能的血流動力學(xué)效應(yīng)，用1.5～5&micro；g/（kg·min）靜脈滴注對某些難治性心力衰竭可減低肺及外周阻力增加心臟指數(shù)而獲療效。但必須小劑量給藥，密切觀察，避免不利反應(yīng)。

3.β-受體阻滯

自1975年Waagstein等首先應(yīng)用β-受體阻滯藥治療擴(kuò)張型心肌病心力衰竭成功以來，臨床對頑固性心力衰竭的治療有很大改觀在證實(shí)第二代β-受體阻滯藥美托洛爾有效之后，一些新的第三代β-受體阻滯藥相繼問世。如卡維地洛和拉貝洛爾可兼有阻滯α1-受體和β-受體降低外周阻力擴(kuò)張冠狀動脈和腎血管，降低肺毛細(xì)血管楔壓有一定效果。吲哚洛爾和塞利洛爾兼有興奮外周血管β1受體和內(nèi)在擬交感活性及輕度膜穩(wěn)定作用，對竇房結(jié)抑制作用較輕，故有竇性心動過緩者也可應(yīng)用。布新洛爾）可直接擴(kuò)張血管，經(jīng)過長期治療隨訪，老年心肌病心力衰竭患者的心悸、氣短呼吸困難、腹水、水腫等癥狀得到緩解、心臟縮小運(yùn)動量增加。同時(shí)血流動力學(xué)及神經(jīng)體液指標(biāo)亦有改善，靜息左室功能改善（心功能由2.5降至1.5級），射血分?jǐn)?shù)提高（由0.26上升至0.37以上），心臟指數(shù)提高，血漿去甲腎上腺素濃度降低。不少患者的生存時(shí)間得到延長。

（1）β-受體阻滯藥治療心力衰竭的機(jī)制 ①心力衰竭時(shí)心肌內(nèi)兒茶酚胺儲備耗竭，但血液循環(huán)中濃度增高，初期發(fā)揮代償作用，后期心肌內(nèi)β（尤其β1）受體下調(diào)，數(shù)量減少（可下降60%～70%），α受體增多，心力衰竭發(fā)展。β-受體阻滯藥能使β-受體上調(diào)，密度增加，恢復(fù)其對β興奮劑的敏感性，改善心肌收縮功能。②阻滯兒茶酚胺對心肌的毒性作用。③減慢心率，降低心肌耗氧量。④減少腎素和加壓素的釋放，減輕血管收縮和體液潴留。⑤有效抑制交感神經(jīng)興奮劑所致的心律失常，降低死亡率或猝死率。

（2）應(yīng)用β-受體阻滯藥注意事項(xiàng) ①由于β-受體阻滯藥的負(fù)性肌力作用，不能作為治療心力衰竭的常規(guī)一線藥物，只有在強(qiáng)心、利尿血管擴(kuò)張藥效果不顯著，心力衰竭癥狀不能控制，心率快時(shí)慎重選用。②必須從小劑量開始，不能求之過急。藥物療效可能在數(shù)周或數(shù)月之后出現(xiàn)，切勿盲目仿效國外用法。③選擇性β1兼α1受體阻滯藥優(yōu)于非選擇性β-受體阻滯藥。④密切觀察用藥后病情變化，如有心動過緩，低血壓或不能耐受治療時(shí)，應(yīng)立即停用。

4.鈣拮抗藥

老年心肌病患者心力衰竭時(shí)存在心肌細(xì)胞鈣離子蓄積負(fù)荷過重，能量消耗過多。

5.血管擴(kuò)張

血管擴(kuò)張藥治療心力衰竭在臨床廣泛應(yīng)用，并取得良好療效。其主要作用是擴(kuò)張外周血管，降低外周阻力，減低心室射血阻抗，增加心排血量。目前血管擴(kuò)張藥種類很多，根據(jù)患者心臟前后負(fù)荷不同，選用不同種類血管擴(kuò)張藥。如靜脈淤血嚴(yán)重，心室充盈壓明顯增高的患者宜選用小靜脈擴(kuò)張劑如硝酸甘油、二硝酸異山梨醇等以增加靜脈系統(tǒng)容積，降低靜脈壓減少回心血量，減輕前負(fù)荷也可減輕肺循環(huán)負(fù)擔(dān)，改善心功能另一方面心力衰竭時(shí)常伴有交感神經(jīng)興奮引起的外周血管收縮，心臟后負(fù)荷加重。此時(shí)宜選用小動脈擴(kuò)張劑如肼屈嗪（肼苯噠嗪）或酚妥拉明等藥物，減輕后負(fù)荷，有力地提高心排血量，緩解低排血量引起的多種臨床癥狀。并可改善肺循環(huán)淤血狀態(tài)此外，臨床已廣泛應(yīng)用的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI），為近十幾年來心力衰竭治療的一大進(jìn)展。對難治性心力衰竭，不論病因如何及血漿腎素的高低均有良好療效，且持續(xù)時(shí)間長。

6.利尿藥

在心力衰竭治療中利尿藥能發(fā)揮重要作用，它能迅速減輕心臟負(fù)荷，有效地緩解癥狀，常和強(qiáng)心藥，血管擴(kuò)張藥配伍應(yīng)用，作用顯著已為治療充血性心力衰竭的基本方案。但在肺、體循環(huán)淤血癥狀緩解之后，應(yīng)間斷給藥，并及時(shí)化驗(yàn)電解質(zhì)，尤其是血鉀情況，注意及時(shí)補(bǔ)鉀以免發(fā)生電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。對老年患者還應(yīng)密切觀察血壓情況，要防止大量利尿?qū)е卵獕哼^低，以免發(fā)生心、腦血管供血不足。

預(yù)后老年性心肌病一般病程漫長，可以相對平穩(wěn)多年。單純因老年性心肌病造成心力衰竭并不多見，往往在應(yīng)激情況下如甲亢、貧血感染、手術(shù)和過高熱時(shí)，出現(xiàn)心功能不全的臨床表現(xiàn)。可反復(fù)發(fā)作慢性心功能不全數(shù)年或更長時(shí)間。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭則預(yù)后不良。

預(yù)防1.身體鍛煉能改善老年心血管系統(tǒng)的生理功能，老年人長時(shí)間身體鍛煉使最大氧攝入量增加30%,心臟搏出量增加,心率血管阻力及血壓下降,心臟儲備功能增加,所以應(yīng)鼓勵老年人參加能耐受的體育活動,對預(yù)防和治療老年心肌病有較大作用。

2.對老年病人手術(shù)前評估應(yīng)考慮老年性心肌病的存在,術(shù)中、術(shù)后要加強(qiáng)心肺功能臨床檢監(jiān)測，對早期心功能不全及時(shí)識別和有效治療。

3.對老年人輸液、輸血速度要慢，防止誘發(fā)老年性心功能不全的發(fā)生。