[科普中國]-復發(fā)性多軟骨炎

復發(fā)性多軟骨炎（RP）是一少見的累及全身多系統(tǒng)的疾病，具有反復發(fā)作和緩解的進展性炎性破壞性病變，累及軟骨和其他全身結(jié)締組織，包括耳、鼻、眼、關(guān)節(jié)、呼吸道和心血管系統(tǒng)等。臨床表現(xiàn)為耳、鼻、呼吸道軟骨炎，并伴有眼、耳前庭等器官受累癥狀。多關(guān)節(jié)炎和血管受累也比較常見。

病因病因至今不明，可能與外傷、感染、過敏、酗酒、服用鹽酸肼屈嗪等有關(guān)，也有人認為與中胚層合成障礙或蛋白水解酶異常有關(guān)，但通過對臨床特點、實驗室檢查和病理的多年研究，越來越多資料提示它是一種免疫介導的疾病，包括體液免疫和細胞免疫。

臨床表現(xiàn)1.耳郭軟骨炎

耳郭軟骨炎是最常見的癥狀，在39%的病例為首發(fā)癥狀，以外耳輪突發(fā)的疼痛、腫脹、發(fā)紅、發(fā)燙為特征，炎癥可以自行消退或經(jīng)治療消退。經(jīng)反復發(fā)作外耳郭變得柔軟而下塌。由于耳前庭結(jié)構(gòu)或內(nèi)耳動脈血管炎可突發(fā)失聰和眩暈。85%病程中受累及。起病較突然，常見為對稱性，單側(cè)少見。急性發(fā)作期表現(xiàn)為外耳耳郭紅、腫、熱、痛、紅斑結(jié)節(jié)。病變可局限，也可彌漫。

2.聽覺及（或）前庭功能受累

病變侵犯外聽道或咽鼓管，導致狹窄或閉塞，使聽力受到損害；病變累及中耳和內(nèi)耳，可表現(xiàn)為聽覺及（或）前庭功能損傷；合并的血管炎累及內(nèi)聽動脈分支時，也可出現(xiàn)聽覺異常和前庭功能損傷。并常伴有旋轉(zhuǎn)性頭暈、共濟失調(diào)、惡心及嘔吐。

3.鼻軟骨炎

突然發(fā)病，表現(xiàn)為疼痛和紅腫，數(shù)天后緩解。如反復發(fā)作可引起鼻軟骨局限性塌陷，形成鞍鼻畸形。甚至有的患者在發(fā)病1～2天內(nèi)鼻梁可突然下陷?；颊叱０橛斜侨⒈欠置谖锛氨怯步Y(jié)等。

4.眼炎性病變

主要表現(xiàn)為眼的附件炎癥，可單側(cè)性，也可為對稱性。最常見為結(jié)膜炎、角膜炎、虹膜睫狀體炎、鞏膜炎和色素膜炎。視網(wǎng)膜病變也常有發(fā)生，如網(wǎng)膜微小動脈瘤、出血和滲出、網(wǎng)膜靜脈閉塞、動脈栓塞、視網(wǎng)膜剝離、視神經(jīng)炎及缺血性視神經(jīng)炎等。

5.關(guān)節(jié)病變

多關(guān)節(jié)炎是本病的第2個常見的初發(fā)病癥，典型的表現(xiàn)為游走性、非對稱性、非變形性關(guān)節(jié)炎，可累及周圍或中軸的大小關(guān)節(jié)。呼吸道軟骨炎可引致鼻軟骨萎縮塌陷，表現(xiàn)為鞍鼻畸形。喉、氣管及支氣管受累可引致嘶啞、氣梗、甲狀腺軟骨上觸痛、咳嗽、喘鳴或喘息。最常累及的關(guān)節(jié)為掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，其次為踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)。也可累及胸骨旁的關(guān)節(jié)，如肋軟骨、胸骨柄及胸鎖關(guān)節(jié)等。骶髂關(guān)節(jié)及恥骨聯(lián)合在RP中也可累及。出現(xiàn)局部的疼痛和壓痛，可伴腫脹，RP患者也可伴有破壞性關(guān)節(jié)病變疾病，如成人銀屑病關(guān)節(jié)炎、幼年類風濕關(guān)節(jié)炎、賴特綜合征、干燥綜合征、強直性脊柱炎等。

6.喉、氣管及支氣管樹軟骨病變

多數(shù)患者主訴慢性咳嗽、咳痰，繼之氣短，往往被診斷為慢性支氣管炎，歷時6個月至數(shù)十年，最終出現(xiàn)呼吸困難、反復呼吸道感染和喘憋，有時會出現(xiàn)氣管前和甲狀腺軟骨壓痛、聲嘶啞或失聲癥。

7.心血管病變

復發(fā)性多軟骨炎亦可累及心血管系統(tǒng)，發(fā)生率為30%，包括主動脈瘤，主動脈瓣大血管栓塞、小血管或大血管炎癥和心臟瓣膜損害，心包炎及心肌缺血等。并可引起死亡。心血管并發(fā)癥：完全性傳導阻滯和急性主動脈瓣閉鎖不全引致的心血管虛脫；主動脈瓣破裂。大血管受累可引致血管動脈瘤（主動脈、鎖骨下動脈），或由于血管炎或凝血病變而致的血栓形成。有些病例可出現(xiàn)升主動脈瘤，胸、腹、主動脈及鎖骨下動脈發(fā)生動脈瘤。

8.皮膚

10%為首發(fā)癥狀。復發(fā)性多軟骨炎可有多種皮膚黏膜病變，皮損為非特異性的，如結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑、蕁麻疹、皮膚多動脈炎結(jié)節(jié)及阿夫他潰瘍等。

9.神經(jīng)系統(tǒng)

第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ及Ⅷ對腦神經(jīng)的急性或亞急性病變可引致眼肌麻痹、視神經(jīng)炎、面癱、聽覺喪失和眩暈。其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥還有偏癱、慢性頭疼、共濟失調(diào)、癲癇發(fā)作、精神錯亂、癡呆和腦膜腦炎等。

10.腎臟

最常見的病理組織類型為輕度系膜增生型和局灶節(jié)段新月體型腎小球腎炎，其他還有腎小球硬化、IgA腎病、間質(zhì)性腎小管腎炎等。

11.其他

貧血和體重下降是最常見的全身癥狀，在急性發(fā)作期常伴有發(fā)熱。也可出現(xiàn)肌肉疼痛及肝功能損傷等。一般說，化驗異常是非特異性的，如多數(shù)患者有慢性病性貧血。

檢查1.RP實驗室檢查

主要表現(xiàn)為正細胞正色素性貧血、白細胞計數(shù)明顯增高、血小板升高、嗜酸性粒細胞數(shù)增高、血沉增快、低白蛋白血癥、高丙種球蛋白血癥和低補體血癥等。

2.血清學檢查

類風濕因子及抗核抗體陽性。梅毒血清學反應假陽性。血循環(huán)免疫復合物也常陽性。間接熒光免疫法顯示抗軟骨抗體及抗天然膠原Ⅱ型抗體在活動期一般均陽性，用激素治療后可轉(zhuǎn)陰性。因此，抗天然膠原Ⅱ型抗體陽性對RP的診斷可能有幫助。尿酸性黏多糖陽性，在疾病發(fā)作期可大于正常值4.21倍，其可提示軟骨破壞的程度。

3.輔助檢查

（1）X線檢查胸片顯示有肺不張及肺炎。氣管支氣管體層攝影可見氣管、支氣管普遍性狹窄，尤其兩臂后伸挺胸側(cè)位相可顯示氣管局限塌陷。同時也能顯示主動脈弓進行性擴大，升和降主動脈、耳郭、鼻、氣管和喉有鈣化。周圍關(guān)節(jié)的X線顯示關(guān)節(jié)旁的骨密度降低，偶有關(guān)節(jié)腔逐漸狹窄，但沒有侵襲性破壞。脊柱一般正常，少數(shù)報告有嚴重的脊柱后凸、關(guān)節(jié)腔狹窄、腰椎和椎間盤有侵襲及融合改變。恥骨和骶髂關(guān)節(jié)有部分閉塞及不規(guī)則的侵襲。

（2）CT檢查可發(fā)現(xiàn)氣管和支氣管樹的狹窄程度及范圍，可發(fā)現(xiàn)氣管和支氣管壁的增厚鈣化、管腔狹窄變形及腫大的縱隔淋巴結(jié)。呼氣末CT掃描可觀察氣道的塌陷程度。高分辨CT可顯示亞段支氣管和肺小葉的炎癥。

（3）心臟超聲檢查可發(fā)現(xiàn)升主動脈瘤或降主動脈瘤、心包炎、心肌收縮受損、二尖瓣或三尖瓣反流、心房血栓等。心電圖可出現(xiàn)Ⅰ度或完全房室傳導阻滯。

（4）纖維支氣管鏡檢查可直接觀察受累的氣道，可以顯示氣管支氣管樹的炎癥、變形、塌陷等，進一步明確診斷和觀察疾病的進程。

（5）肺功能檢查通過測定吸氣和呼氣流量曲線顯示呼氣及吸氣均有阻塞。分析流速-容積曲線，可得到50%肺活量時的最大呼氣流速和最大吸氣流速，這樣可以區(qū)別固定性狹窄和可變的狹窄在呼吸困難中所占的比例，及判斷狹窄的位置。

（6）活組織檢查可提供進一步的診斷證據(jù)，但如果臨床癥狀典型，活組織檢查并不是必須的。活檢的部位可以是鼻軟骨、氣道軟骨、耳郭軟骨等，但活檢后可能激發(fā)復發(fā)性多軟骨炎的發(fā)作，造成新的畸形。故應特別注意，取耳郭軟骨應從耳后入手。

診斷復發(fā)性多軟骨炎的診斷一般是基于臨床特征，不一定做活組織檢查。McAdam等提出下述診斷標準：對稱性耳軟骨炎，非破壞性、血清陰性多關(guān)節(jié)炎、鼻軟骨炎、眼炎、呼吸道軟骨炎、耳蝸或前庭功能障礙。符合其中至少3項可以成立診斷。如果臨床表現(xiàn)不確定，必須除外其他原因引致的軟骨炎，尤須除外感染性疾病。須做活檢和培養(yǎng)或其他必要的試驗，以除外梅毒、麻風、真菌或其他細菌感染。

氣管和支氣管的狹窄可用放射成像和CT技術(shù)確定。CT掃描是安全、快捷、準確的首選的檢查。典型的表現(xiàn)，可見到支持性軟骨結(jié)構(gòu)增厚和塌陷而致的呼吸道管腔狹窄影。

治療輕癥多軟骨炎，局限于關(guān)節(jié)、鼻或耳的軟骨炎，可使用非甾體抗炎藥。比較嚴重的多發(fā)性軟骨炎，如鞏膜炎、葡萄膜炎和出現(xiàn)系統(tǒng)癥狀的，須開始糖皮質(zhì)激素治療，潑尼松（或等量的其他制劑）和免疫抑制劑，如硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺。一當療效出現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素劑量即應逐漸減少，直至停用。環(huán)孢素已被用于難治性病例，并取得良好效果。急性氣道梗阻口服糖皮質(zhì)激素無效者，用甲潑尼龍靜脈沖擊治療已有獲成功的報道。

傳統(tǒng)的治療包括阿司匹林或其他非類固醇抗炎藥、氨苯砜和激素。

1.病情較輕的患者

可以選用阿司匹林或其他非類固醇抗炎藥和氨苯砜。

2.中重度的患者

要選擇糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。

3.其他治療

（1）手術(shù)對具有嚴重的會厭或會厭下梗阻而導致重度呼吸困難的患者，應立即行氣管切開造瘺術(shù)，甚至需輔予合適的通氣，以取得進一步藥物治療的機會。一般不選用氣管插管，因可引起氣道的突然閉塞死亡，如不可避免，要選擇較細的插管。對于軟骨炎所致的局限性氣管狹窄可行外科手術(shù)切除，但對預后無明顯改善。心瓣膜病變或因瓣膜功能不全引起的難治性心衰時，可選用瓣膜修補術(shù)或瓣膜置換術(shù)。主動脈瘤也可手術(shù)切除。

（2）金屬支架對多處或較廣泛的氣管或支氣管狹窄，可以在纖支鏡下或X線引導下置入金屬支架，可以顯著地緩解呼吸困難。

預后RP患者如能早期診斷，及時治療，有可能延長患者的存活期，復發(fā)性多軟骨炎的5年生存率及10年生存率。常見的死因是感染和心血管病，如系統(tǒng)性血管炎或血管瘤破裂。RP的患者的預后較難判斷。預后差的指標有：診斷時的患者年齡大、貧血、喉氣管累及、鞍鼻畸形、呼吸道癥狀、顯微鏡下血尿等，伴有血管炎和對口服激素反應不好的患者預后更差。