[科普中國]-妊娠合并腎病綜合征

妊娠合并腎病綜合征，是妊娠期高血壓疾病高危妊娠常見的并發(fā)癥?；颊呖沙霈F(xiàn)高蛋白尿、全身水腫。孕前嚴(yán)重腎病綜合征伴有腎功能不全者不宜妊娠，應(yīng)該采用避孕措施。

病因增殖性或膜性增殖性腎小球腎炎、脂性腎病、狼瘡腎炎、家族性腎炎、糖尿病性腎病、梅毒、淀粉樣變性、腎靜脈血栓、重金屬或藥物中毒以及過敏等均可引起該綜合征，發(fā)生于妊娠晚期的腎病綜合征的

最常見的原因是妊娠期高血壓疾病。

臨床表現(xiàn)1.水腫初多見于踝部，呈凹陷性，繼則延及到全身，清晨起床時(shí)面部水腫明顯。水腫時(shí)常伴乏力、頭暈、食欲不振、惡心、嘔吐等。

2.心血管系統(tǒng)癥狀患者血壓偏低、脈壓小，易昏厥。當(dāng)不適當(dāng)使用降壓、利尿藥時(shí)可出現(xiàn)明顯低血壓、甚至循環(huán)衰竭、休克等。

檢查詳細(xì)詢問病史以確定病因，根據(jù)某些檢查可確診為腎病綜合征。

1.尿檢查

24h尿蛋白定量>3g/d，高者可達(dá)5g/d或以上，合并其他腎臟疾病時(shí)，尿中出現(xiàn)紅、白細(xì)胞和(或)細(xì)胞與顆粒管型，全身水腫。

2.生化測(cè)定

膽固醇(>300mg%以上)；及血脂水平增高；白蛋白水平降低，白、球蛋白比例倒置；血尿素氮、肌酐可有不同程度的增高，低蛋白血癥，血漿總蛋白少于5g%，白蛋白少于3g%；。

3.其他

其他相關(guān)疾病的實(shí)驗(yàn)室所見血糖水平增高、梅毒血清反應(yīng)陽性、自身抗體或抗核抗體陽性等。

4.脂質(zhì)尿。

鑒別診斷1.過敏性紫癜性腎炎

好發(fā)于少年兒童，有典型的皮疹，可伴發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、腹痛及黑便，皮疹出現(xiàn)1～4周以后出現(xiàn)腎損害，部分出現(xiàn)腎病綜合征。但是典型的皮膚紫癜及束臀試驗(yàn)陽性有助于鑒別診斷。

2.狼瘡性腎炎

好發(fā)于中、青年女性，呈現(xiàn)多系統(tǒng)損害，血清補(bǔ)體C3持續(xù)降低，循環(huán)免疫復(fù)合物陽性，出現(xiàn)多種自身抗體。腎臟病變部分呈腎病綜合征表現(xiàn)。多系統(tǒng)損害，尤其是血清學(xué)、免疫學(xué)檢查，有助于鑒別診斷。

3.糖尿病腎病

好發(fā)于中、老年，患糖尿病數(shù)年后出現(xiàn)尿液改變，尿中出現(xiàn)蛋白，逐漸出現(xiàn)腎病綜合征改變。原發(fā)病病史對(duì)鑒別診斷有意義。

4.腎淀粉樣變性

好發(fā)于中、老年，淀粉樣變性分為原發(fā)性及繼發(fā)性。前者病因不清，主要侵犯心、腎、消化道、皮膚及神經(jīng)，后者常繼發(fā)于慢性化膿性感染及惡性腫瘤。腎臟改變主要表現(xiàn)為體積增大，常出現(xiàn)腎病綜合征。確診需要組織活檢病理檢查，剛果紅染色陽性為本病的特征性改變。

5.骨髓瘤腎病

好發(fā)于中、老年，男多于女。可出現(xiàn)骨痛，扁骨X線檢查出現(xiàn)穿髓樣空洞，血清中單株球蛋白增高，血漿蛋白電泳出現(xiàn)M帶，尿凝溶蛋白陽性。本病累及腎臟時(shí)呈腎病綜合征表現(xiàn)。確診需要骨髓穿刺，可見大量骨髓瘤細(xì)胞。

并發(fā)癥1.感染與蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、免疫球蛋白水平低下有關(guān)。常見感染部位有呼吸道、泌尿道、皮膚和原發(fā)性腹膜炎等。臨床表現(xiàn)常不明顯(尤其在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療時(shí))。

2.血栓、栓塞性并發(fā)癥與血液濃縮、高黏狀態(tài)、抗凝因子缺乏和纖溶機(jī)制障礙有關(guān)。多為腎靜脈血栓，次為下肢靜脈血栓，甚至冠狀血管血栓。可伴發(fā)致死性肺栓塞。

3.營(yíng)養(yǎng)不良，除蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良引起的萎縮、兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙外，尚有維生素D缺乏、鈣磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、小細(xì)胞型(缺鐵性)貧血、鋅缺乏所致乏力、傷口愈合緩慢及銅缺乏等多方面的營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。

4.腎功能損傷可因嚴(yán)重的循環(huán)血容量不足而致腎血流量下降，發(fā)生一過性腎前性氮質(zhì)血癥。經(jīng)擴(kuò)容、利尿治療后恢復(fù)。另可出現(xiàn)無低血容量表現(xiàn)、無任何誘因突發(fā)的腎功能急驟惡化，膠體溶液擴(kuò)容后不能利尿反而引起肺水腫，常需透析治療，多能于7周左右自然緩解，稱之為特發(fā)性急性腎功能衰竭。另外也可引起真性腎小管壞死或近端腎小管功能紊亂。

治療1.孕前

嚴(yán)重腎病綜合征伴有腎功能不全者不宜妊娠，宜采用避孕措施。

2.妊娠期

（1）一般治療 ①飲食：以高蛋白、低鈉飲食為主。每天攝入蛋白總量按1～2g/kg體重，再加上尿中蛋白喪失量來計(jì)算。宜攝入蛋、奶等高質(zhì)量蛋白質(zhì)。有氮質(zhì)血癥時(shí)，蛋白攝入量必須適當(dāng)限制；②糾正低蛋白血癥：間斷靜脈滴注血漿或人血白蛋白；③適當(dāng)應(yīng)用利尿劑，可以控制水腫，改善病人一般情況。

（2）定期檢查 尿蛋白、血漿蛋白、膽固醇以及腎功能，如病情惡化必須考慮終止妊娠。

（3）孕32周后 應(yīng)定期檢查胎兒胎盤功能，B超生物物理評(píng)分，多普勒臍動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈檢查，積極防治妊高征。如經(jīng)過治療，妊娠達(dá)到36周時(shí)應(yīng)考慮終止妊娠。

預(yù)后1.腎病綜合征對(duì)母兒的主要影響是并存的妊娠期高血壓疾病以及胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)或低出生體重兒等的發(fā)生率增高。影響的程度取決于致病原因及腎功能不全的程度。輕度腎功能不全，又不伴高血壓者發(fā)生孕期并發(fā)癥的機(jī)會(huì)少；若致病因素能消除，則預(yù)后較好。

2.妊娠對(duì)腎病綜合征的影響妊娠對(duì)輕度腎功能不全者無不良影響，但某些膠原病例外。由于孕期腎血流量增加，腎靜脈壓力增高可致病情加重，尿蛋白排出量增多；另外，血液濃縮、血流遲緩等增加了血栓形成的機(jī)會(huì)，一旦發(fā)生腎靜脈血栓梗死將使腎功能進(jìn)一步惡化。長(zhǎng)期隨診發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者將發(fā)展至終末期腎功能衰竭，需要進(jìn)行透析或腎移植。