[科普中國(guó)]-妊娠合并硬皮病

硬皮病（scleroderma）是一種從皮膚及內(nèi)臟器官結(jié)締組織局限性或彌漫性纖維化或硬化，最后發(fā)生萎縮為特征的自身免疫性疾病。根據(jù)皮損范圍及是否有系統(tǒng)損害可分為局限性（localized scleroderma）和系統(tǒng)性（systemic scleroderma）兩型，系統(tǒng)性硬皮病也稱之為系統(tǒng)性硬化癥，局限性損害僅限于皮膚，系統(tǒng)性不僅侵犯皮膚，還累及食管、胃腸道、肺及腎等全身多種臟器。女性發(fā)病為男性的3～8倍，經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)病率更高。妊娠合并硬皮病罕見，局限性硬皮病者對(duì)妊娠影響不明顯。有內(nèi)臟受累的系統(tǒng)性硬化癥病例懷孕后約1/3患者病情惡化，嚴(yán)重者可因腎病或心肺疾病造成死亡。系統(tǒng)性硬皮病妊娠，流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩、妊娠期高血壓或胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)增加。

病因本病發(fā)病原因尚不清楚，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病可能是在遺傳基礎(chǔ)上，加上持久的慢性感染而導(dǎo)致的一種自身免疫性疾病。有關(guān)病因有：

1.免疫學(xué)說

近年認(rèn)為本病是一種自身免疫性疾病。在患者血清中可測(cè)出多種抗體，如抗核抗體、抗PSS-RNA抗體，還可有高γ-球蛋白血癥、循環(huán)免疫復(fù)合物等。

2.遺傳因素

部分患者有明顯的家族史?；颊哂H屬中有染色體異常，可能屬于顯性X-伴性遺傳類型。

3.感染因素

不少患者發(fā)病前常有急性感染病史，如扁桃體炎、鼻竇炎、肺炎等。

臨床表現(xiàn)1.局限性硬皮病以斑塊狀硬斑病最為常見

皮損多發(fā)生于腹、背、頸、四肢及顏面部，初呈淡紅色水腫性斑片，經(jīng)幾周甚至數(shù)月后可擴(kuò)大且硬化，呈淡黃色或象牙色。表面干燥平滑，周圍有輕度紫紅色暈。經(jīng)過緩慢，數(shù)年后，漸漸萎縮變薄如羊皮紙樣，甚至皮下組織及肌肉亦發(fā)生萎縮、硬化，形成木板樣硬片。肢端動(dòng)脈有痙攣現(xiàn)象（雷諾現(xiàn)象），肢端硬化處易發(fā)生頑固性潰瘍。

2.系統(tǒng)性硬化癥侵犯內(nèi)臟各器官

（1）骨關(guān)節(jié)大多數(shù)患者有關(guān)節(jié)病變，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎，早期輕度活動(dòng)受限，逐漸發(fā)展至關(guān)節(jié)強(qiáng)直、攣縮畸形。大小關(guān)節(jié)常同時(shí)受累，而以手部小關(guān)節(jié)更為常見。

（2）黏膜口腔黏膜包括舌、齒齦、軟腭、咽喉等處均可硬化萎縮，并可累及眼球及瞼結(jié)膜的結(jié)締組織和肌肉，引起咽門窄小、眼閉合不全；還可能有口腔和喉干燥等一些舍格倫綜合征的表現(xiàn)。

（3）肺發(fā)生廣泛性肺間質(zhì)纖維化，有咳嗽、進(jìn)行性呼吸困難，肺活量下降。

（4）食管吞咽困難、多伴有嘔吐，因有反流性食管炎而出現(xiàn)胸骨后灼痛感。

（5）心臟可有不同程度的心肌炎、心包炎或心內(nèi)膜炎而有胸悶、氣急、心律失常和心絞痛。

（6）腎臟由于發(fā)生硬化性腎小球炎而出現(xiàn)蛋白尿、高血壓及氮質(zhì)血癥。

（7）其他除急性發(fā)病初期可有高熱外，常有低熱、消瘦、全身衰弱等。

檢查多數(shù)患者可見血沉升高，γ球蛋白增高，1/3的患者類風(fēng)濕因子試驗(yàn)陽(yáng)性，90%或更多患者血清中有抗核抗體和（或）抗核仁抗體。

1.皮膚活組織病理檢查

膠原纖維及小動(dòng)脈壁顯示有本病特殊的腫脹或纖維化的病理改變。

2.X線檢查

兩肺紋理增粗，食管下部擴(kuò)張及收縮功能低下。

診斷具備下述5項(xiàng)主要癥狀中3項(xiàng)者可確診本?。?/p>

1.皮膚癥狀

初期出現(xiàn)手臂、上眼瞼原因不明性水腫及皮膚對(duì)稱性、彌漫性、水腫性硬化；晚期出現(xiàn)皮膚硬化及手指屈曲性攣縮。

2.四肢癥狀

雷諾現(xiàn)象或指趾末端潰瘍或瘢痕形成。

3.關(guān)節(jié)癥狀

多發(fā)性關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎。

4.胸部癥狀

肺纖維化。

5.食管癥狀

食管下部擴(kuò)張及收縮功能低下。

鑒別診斷本病須與下列各病相鑒別：

1.硬腫病

多先有上呼吸道感染，發(fā)生于頸、肩、顏面和軀干，四肢很少受累，經(jīng)數(shù)月至數(shù)年可自然消退。有特殊病理現(xiàn)象可鑒別。

2.嗜酸細(xì)胞筋膜炎

本病無雷諾現(xiàn)象，無高丙球蛋白血癥，但有嗜酸粒細(xì)胞增多癥，四肢皮膚可出現(xiàn)硬化，尤其是大腿和上臂顯示浮腫狀發(fā)紅，可有壓痛，迅速發(fā)生局限性硬化。病理有筋膜增厚的炎性浸潤(rùn)硬化改變。

并發(fā)癥部分患者常與紅斑狼瘡、皮肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征或橋本甲狀腺炎并發(fā)。

治療系統(tǒng)性硬化癥患者孕前需要仔細(xì)評(píng)估各臟器的功能，確定能否妊娠，評(píng)估妊娠風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于病情嚴(yán)重，尤其是活動(dòng)期、或有重度肺動(dòng)脈高壓者，不建議妊娠?？梢匀焉镎咴衅诘牟l(fā)癥也會(huì)增多，需加強(qiáng)母嬰監(jiān)護(hù)，定期評(píng)估病情。

1.孕期保護(hù)

避免受寒、局部理療和關(guān)節(jié)局麻等可保護(hù)手、足及關(guān)節(jié)功能，減少雷諾現(xiàn)象發(fā)生。

2.治療

應(yīng)由風(fēng)濕病醫(yī)師和有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師共同管理患者，協(xié)同處理治療。主要是針對(duì)受累器官，改善其癥狀及功能。包括：糖皮質(zhì)激素、降壓、鈣通道阻滯劑等。

3.產(chǎn)科處理

孕期按高危妊娠處理，密切監(jiān)視胎兒-胎盤功能及胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)情況。分娩方式：輕癥患者可以自娩，如有嚴(yán)重臟器受損，孕婦無法承受分娩負(fù)擔(dān)或軟產(chǎn)道硬化時(shí)，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。

預(yù)后本病可持續(xù)數(shù)年或數(shù)十年，重者可因心力衰竭而死亡。有內(nèi)臟受累的系統(tǒng)性硬化癥患者懷孕后約1/3患者病情惡化，嚴(yán)重者可因腎病或心肺疾病造成死亡。系統(tǒng)性硬皮病者妊娠，發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩、妊娠期高血壓或胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)增加。