[科普中國]-胃泌素瘤

胃泌素瘤是一種胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，以難治性、反復發(fā)作或不典型部位的消化性潰瘍、高胃酸分泌為特征，也稱卓-艾綜合征。胃泌素瘤的病因不明，可能來源于胰腺的α1細胞。由于胃泌素瘤多見于胰腺組織，少見于胰腺外其他組織，且腫瘤較小，故有時腫瘤的準確定位較為困難，但近年來隨著B超、CT或MRI診斷技術(shù)的提高，為腫瘤的定位創(chuàng)造了良好的條件。如腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤切除后可達到治愈。本病相對少見，發(fā)病年齡大多在30～50歲之間，男女之比為3：2～2：1。

病因胃泌素瘤的病因不明，可能來源于胰腺的α1細胞。

臨床表現(xiàn)胃泌素瘤雖多數(shù)為惡性，但因瘤體小，發(fā)展緩慢，所以腫瘤本身很少引起明顯的癥狀，到疾病的晚期，方出現(xiàn)惡性腫瘤浸潤的癥狀。其臨床表現(xiàn)主要與大量胃酸分泌有關(guān)。

1.腹痛

由于消化性潰瘍所致，可有消化性潰瘍的家族史。這是由于胃泌素強烈而持續(xù)刺激胃黏膜，使胃酸和胃蛋白酶大量分泌所致。潰瘍常呈單個，也可多個，直徑一般2厘米。

2.腹瀉

患者可伴有腹瀉。部分病例腹瀉可發(fā)生于潰瘍產(chǎn)生時，可為本病的初發(fā)癥狀或惟一癥狀。少數(shù)患者僅有腹瀉而無潰瘍存在。腹瀉常呈大量、水樣和脂肪瀉。每日可10～30次。嚴重者可產(chǎn)生水及電解質(zhì)紊亂，而出現(xiàn)脫水、低鉀血癥和代謝性酸中毒等癥狀。

3.多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病

部分患者可并發(fā)其他內(nèi)分泌腫瘤。累及內(nèi)分泌腺的分布依次為甲狀旁腺、胰腺、垂體、腎上腺、甲狀腺等部位。出現(xiàn)相應的與內(nèi)分泌腺功能亢進有關(guān)的臨床表現(xiàn)。

檢查1.胃泌素測定

診斷胃泌素瘤的最靈敏和具有特異性的檢測方法是測定血清胃泌素濃度。胃泌素瘤患者空腹血清胃泌素水平常>150pg/ml，平均水平接近1000pg/ml。臨床上有消化性潰瘍癥狀和高胃酸分泌的患者，空腹血清胃泌素濃度明顯增高時（>1000pg/ml），胃泌素瘤的診斷即可成立。

2.X線鋇餐檢查

放射影像異常對診斷胃泌素瘤有一定價值，胃皺襞常明顯突起且胃內(nèi)含有大量液體，整個十二指腸和部分空腸的黏膜皺襞變厚增寬，十二指腸擴張，小腸襻彼此分開，小腸腔內(nèi)存在大量液體，造成鋇劑不規(guī)則絮狀沉淀。上消化道鋇餐檢查一般不能顯示胰腺胃泌素瘤，但常可發(fā)現(xiàn)突出于十二指腸壁的腫瘤。

3.激發(fā)試驗

（1）促胰液素激發(fā)試驗 是判斷胃泌素瘤患者最有價值的刺激試驗。靜脈注射促胰液素后，超過95%的胃泌素瘤出現(xiàn)陽性反應，本試驗的假陽性罕見。

（2）鈣劑激發(fā)試驗 80%的胃泌素瘤患者在輸注鈣劑后表現(xiàn)胃泌素釋放增多，且多數(shù)胃泌素瘤患者濃度增加顯著（增加量>400pg/L），最高胃泌素濃度通常在注射初始就達到。鈣劑激發(fā)試驗的敏感度和特異性較促胰液素激發(fā)試驗差。若胃泌素瘤患者對促胰液素激發(fā)試驗無陽性反應，一般也不會對鈣劑激發(fā)試驗發(fā)生反應。

（3）標準餐刺激試驗 標準餐包括1片面包、200ml牛奶、1個煮蛋、50g奶酪（包括20g脂肪，30g蛋白質(zhì)，25g糖類），攝食前15分鐘、0分鐘以及攝食后每隔1分鐘分別抽血測定胃泌素值，直至攝食后90分鐘。上述檢查應在開始任何激發(fā)試驗（如促胰液素激發(fā)實驗）之前完成。如果高胃泌素血癥系由胃酸缺乏或胃酸過少引起，則沒有必要做胃泌素瘤的進一步檢查。

診斷以下情況可以高度提示胃泌素瘤的診斷：十二指腸第一段遠端的潰瘍；上消化道多發(fā)性潰瘍；通常的潰瘍治療無效；潰瘍手術(shù)后迅速復發(fā)；患者有消化性潰瘍并腹瀉或難以解釋原因的腹瀉；患者有典型的消化性潰瘍家族史；患者有甲狀旁腺或垂體腫瘤的病史或相關(guān)家族史；消化性潰瘍患者合并泌尿系統(tǒng)結(jié)石；無服用非類固醇抗炎藥病史的幽門螺桿菌陰性的消化性潰瘍；伴高胃酸分泌或高促胃泌素血癥或二者具備。

鑒別診斷1.消化性潰瘍以單個潰瘍或胃、十二指腸均有一個潰瘍（復合性潰瘍）多見，胃或十二指腸多發(fā)性潰瘍相對少見。

2.胃癌和胃泌素瘤相似之處是內(nèi)科治療效果差以及腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，但胃癌很少合并十二指腸潰瘍，也無高胃酸和高胃泌素分泌特征，胃鏡活檢病理組織學檢查有鑒別診斷價值。

并發(fā)癥患者可有消化道出血、潰瘍病穿孔。合并有其他內(nèi)分泌腫瘤并不少見。

治療H2受體阻滯藥和質(zhì)子泵抑制藥的問世使該癥合并消化性潰瘍的發(fā)病率和病死率都大大降低，從而有效地規(guī)避了全胃切除術(shù)?，F(xiàn)在，胃泌素瘤對生命的最大威脅不是并發(fā)的潰瘍而是惡性腫瘤的侵襲。胃泌素瘤患者的治療目標是控制潰瘍，防止并發(fā)癥及控制腫瘤發(fā)展。

1.內(nèi)科治療

胃泌素瘤患者內(nèi)科治療的主要目的是減輕臨床癥狀、抑制胃酸分泌和防止消化性潰瘍。所有胃泌素瘤患者都應周期性滴定胃酸濃度以決定制酸藥的用量，應達到在下一次給藥前將胃酸分泌降至低于10mmol/h水平。

（1）質(zhì)子泵抑制藥質(zhì)子泵抑制藥 奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑通過與壁細胞的H+-K+ATP酶不可逆結(jié)合而有效地抑制胃酸分泌，其效果可持續(xù)超過24小時，很多患者可每天給藥一次。

（2）H2受體拮抗藥 H2受體拮抗藥可緩解癥狀，減少酸分泌和治愈潰瘍。西咪替丁是第一個被證明有效的H2受體拮抗藥，可治愈80%～85%的胃泌素瘤患者的潰瘍，雷尼替丁和法莫替丁同樣有效。H2受體拮抗藥與抗膽堿能藥物聯(lián)合應用可增加H2受體拮抗藥減少胃酸分泌的療效。

（3）奧曲肽 通過直接抑制壁細胞及胃泌素釋放而減少胃酸分泌。人工合成的奧曲肽類似物半衰期達2小時，可皮下注射。可降低血清胃泌素濃度16小時，降低胃酸分泌18小時，其長期應用與奧美拉唑相比并無優(yōu)越性，但可用于短期內(nèi)需胃腸道外給藥的制酸劑治療的胃泌素瘤患者。

2.外科治療

手術(shù)切除胃泌素瘤是最佳治療方法，治療目標是通過手術(shù)徹底切除腫瘤，消除高胃泌素分泌、高胃酸分泌和消化性潰瘍，保護患者免受惡性腫瘤的侵害。

3.化療

對惡性胃泌素瘤有不同的化療方案，包括鏈佐星（鏈脲霉素）、鏈佐星（鏈脲霉素）加5-氟尿嘧啶、或兩者合用再加阿霉素。化療不能減少胃酸分泌，但對縮小腫瘤體積和減輕腫瘤包塊壓迫或侵襲所引起的癥狀有一定效果。化療并不能提高存活率，目前認為干擾素可使25%轉(zhuǎn)移性胃泌素瘤患者腫瘤停止生長，但不能縮小腫瘤體積和提高存活率。

預后本病應用一般的制酸和抗膽堿能藥物只能取得暫時的療效，很難完全治愈。