[科普中國(guó)]-腸傷寒穿孔

腸傷寒穿孔是傷寒病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，多見(jiàn)于傷寒流行季節(jié)與地區(qū)。自國(guó)際上重視控制傷寒病的流行，注射預(yù)防疫苗，且有有效的藥物治療，腸傷寒的發(fā)生率明顯下降，我國(guó)亦然，但仍有零散發(fā)生的患者。

病因傷寒病由沙門(mén)菌屬傷寒桿菌所引起，經(jīng)口進(jìn)入腸道，侵入距回盲部100cm的末端回腸的淋巴濾泡和淋巴集結(jié)，引起炎性水腫。細(xì)菌繁殖后菌性分解產(chǎn)生內(nèi)毒素經(jīng)淋巴進(jìn)入血液而引起全身癥狀。在發(fā)病的第二周起腸壁上的淋巴集結(jié)開(kāi)始發(fā)生壞死，壞死組織脫落即形成潰瘍，潰瘍多位于腸管的腸系膜對(duì)側(cè)，當(dāng)腸腔內(nèi)壓力增高時(shí)，可引起急性穿孔。個(gè)別病例的穿孔可發(fā)生在空腸、闌尾、盲腸等處。潰瘍侵蝕血管也可引起腸道出血。

臨床表現(xiàn)患者多先有持續(xù)高熱、腹痛，便秘或腹瀉、肝脾腫大、白細(xì)胞計(jì)數(shù)低下和相對(duì)緩慢的脈率?；颊呖赏话l(fā)右下腹疼痛，隨后遍及全腹，伴有嘔吐、腹脹。檢查可見(jiàn)急性腹膜炎的表現(xiàn)，全腹有肌緊張與壓痛，以右下腹明顯，并可游離氣腹現(xiàn)象，肝濁音界縮小，腸鳴音消失，腹部透視可見(jiàn)膈下有游離氣體。腹膜炎嚴(yán)重或衰弱的患者可有休克表現(xiàn)。傷寒患者本應(yīng)是脈緩、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、體溫高，穿孔后反有脈率升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，體溫下降，腹腔穿刺可抽到膿液。但有時(shí)患者并未發(fā)生穿孔而有腹痛、腹脹的癥狀，則應(yīng)詳細(xì)檢查，慎重考慮，不可貿(mào)然進(jìn)行剖腹探查術(shù)，以免加重患者的病情。有時(shí)，有少數(shù)緩和雖是傷寒患者，但癥狀不明顯，僅有輕度發(fā)熱、頭痛、全身不適等，不引起患者的重視，仍能工作、活動(dòng)，屬逍遙型傷寒病。這類(lèi)患者發(fā)生穿孔時(shí)，多表現(xiàn)為右下腹痛伴嘔吐，腹部有急性腹膜炎的體征，常誤診為急性闌尾炎穿孔。在傷寒流行的地區(qū)與季節(jié)，應(yīng)警惕傷寒腸穿孔的可能性。

檢查1.血常規(guī)

白細(xì)胞計(jì)數(shù)在原有基礎(chǔ)上增高，1/3以上的患者超過(guò)10×109/L，個(gè)別可達(dá)20×109/L以上（腹膜炎期）。

2.血清傷寒凝集試驗(yàn)（肥達(dá)氏試驗(yàn)）

O抗體效價(jià)1：80以上，H抗體效價(jià)1：160以上，具有診斷價(jià)值。

3.細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)

發(fā)現(xiàn)傷寒桿菌。

4.X線檢查

絕大多數(shù)的患者可見(jiàn)膈下游離氣體。

診斷患者發(fā)生急腹癥癥狀時(shí)，當(dāng)時(shí)可考慮到“腸傷寒穿孔”這一診斷。此外，有些患者雖有傷寒的癥狀但尚未就醫(yī)或明確診斷，則應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史。傷寒患者穿孔后反有脈率升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，體溫下降，腹腔穿刺可抽到膿液。因此，當(dāng)明確有腸傷寒的患者出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎時(shí)，不難作出診斷。

治療1.手術(shù)治療

腸傷寒穿孔伴有急性彌漫性腹膜炎的診斷明確后，應(yīng)立即進(jìn)行準(zhǔn)備予以手術(shù)治療，采取右下腹腹直肌切口或斜切口，排除闌尾與盲腸病變后即可探查末端回腸，一般在100cm以?xún)?nèi)即可找到穿孔，且穿孔多為單發(fā)，見(jiàn)到穿孔后即可進(jìn)行簡(jiǎn)單的縫合修補(bǔ)術(shù)。若穿孔較大，預(yù)計(jì)有縫合愈合問(wèn)題時(shí)，可在其近端腸管行插管造口減壓。有的病變部分腸壁很薄已臨近穿孔，也予以?xún)?nèi)翻縫合。腸傷寒穿孔患者一般體質(zhì)都很衰弱，手術(shù)應(yīng)簡(jiǎn)單、快速，腸切除應(yīng)慎重考慮。手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)很好清洗腹腔，放置有效的引流如雙腔負(fù)壓引流管，以減少殘留膿腫的發(fā)生與及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸瘺。

2.藥物治療

現(xiàn)在治療傷寒的藥物如氨芐西林、羧氨芐西林、三甲氧芐胺嘧啶、諾氟沙星、磺胺甲基異惡唑等的效果很好，術(shù)后加強(qiáng)藥物治療能達(dá)到控制病變的發(fā)展，少有再穿孔的發(fā)生。

3.術(shù)后處理

手術(shù)后除一般術(shù)后處理外，應(yīng)繼續(xù)針對(duì)傷寒治療，并可給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。