[科普中國]-慢性前列腺炎

慢性前列腺炎（Chronic prostatitis）指各種病因引起前列腺組織的慢性炎癥，是泌尿外科最常見疾病。包括慢性細(xì)菌性前列腺炎和非細(xì)菌性前列腺炎兩部分。其中慢性細(xì)菌性前列腺炎主要為病原體感染，以逆行感染為主，病原體主要為葡萄球菌屬，常有反復(fù)的尿路感染發(fā)作病史或前列腺按摩液中持續(xù)有致病菌存在。非細(xì)菌性前列腺炎是多種復(fù)雜的原因和誘因引起的炎癥、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌參與的錯(cuò)綜的病理變化，導(dǎo)致以尿道刺激癥狀和慢性盆腔疼痛為主要臨床表現(xiàn)，而且常合并精神心理癥狀的疾病，臨床表現(xiàn)多樣。病程緩慢,遷延不愈。

病因**1.**慢性細(xì)菌性前列腺炎

致病因素亦主要為病原體感染，但機(jī)體抵抗力較強(qiáng)或/和病原體毒力較弱，以逆行感染為主，病原體主要為葡萄球菌屬，其次為大腸埃希菌、棒狀桿菌屬及腸球菌屬等。前列腺結(jié)石和尿液反流可能是病原體持續(xù)存在和感染復(fù)發(fā)的重要原因。

**2.**慢性非細(xì)菌性前列腺炎

病因?qū)W十分復(fù)雜，其主要病因可能是病原體感染、炎癥和異常的盆底神經(jīng)肌肉活動(dòng)和免疫異常等共同作用結(jié)果。

（1）病原體感染 本型患者雖然常規(guī)細(xì)菌檢查未能分離出病原體，但可能仍然與某些特殊病原體，如厭氧菌、L型變形菌、納米細(xì)菌、或沙眼衣原體、支原體等感染有關(guān)。有研究表明本型患者局部原核生物DNA檢出率可高達(dá)77%；臨床某些以慢性炎癥為主、反復(fù)發(fā)作或加重的“無菌性”前列腺炎，可能與這些病原體有關(guān)。其他病原體如寄生蟲、真菌、病毒、滴蟲、結(jié)核分枝桿菌等也可能是該型的重要致病因素，但缺乏可靠證據(jù)，至今尚無統(tǒng)一意見。

（2）排尿功能障礙 某些因素引起尿道括約肌過度收縮，導(dǎo)致膀胱出口梗阻與殘余尿形成，造成尿液反流入前列腺，不僅可將病原體帶入前列腺，也可直接刺激前列腺，誘發(fā)無菌的“化學(xué)性前列腺炎”，引起排尿異常和骨盆區(qū)域疼痛等。

許多前列腺炎患者存在多種尿動(dòng)力學(xué)改變，如：尿流率降低、功能性尿路梗阻、逼尿肌-尿道括約肌協(xié)同失調(diào)等。這些功能異常可能與潛在的各種致病因素有關(guān)。

（3）精神心理因素 研究表明：經(jīng)久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在明顯的精神心理因素和人格特征改變。如：焦慮、壓抑、疑病癥、癔病，甚至自殺傾向。這些精神、心理因素的變化可引起植物神經(jīng)功能紊亂，造成后尿道神經(jīng)肌肉功能失調(diào)，導(dǎo)致骨盆區(qū)域疼痛及排尿功能失調(diào)；或引起下丘腦-垂體-性腺軸功能變化而影響性功能，進(jìn)一步加重癥狀，消除精神緊張可使癥狀緩解或痊愈。但目前還不清楚精神心理改變是其直接原因，還是繼發(fā)表現(xiàn)。

（4）神經(jīng)內(nèi)分泌因素 前列腺痛患者往往容易發(fā)生心率和血壓的波動(dòng)，表明可能與自主神經(jīng)反應(yīng)有關(guān)。其疼痛具有內(nèi)臟器官疼痛的特點(diǎn)，前列腺、尿道的局部病理刺激，通過前列腺的傳入神經(jīng)觸發(fā)脊髓反射，激活腰、骶髓的星形膠質(zhì)細(xì)胞，神經(jīng)沖動(dòng)通過生殖股神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)傳出沖動(dòng)，交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素、前列腺素、降鈣素基因相關(guān)肽、P物質(zhì)等，引起膀胱尿道功能紊亂，并導(dǎo)致會(huì)陰、盆底肌肉異?；顒?dòng)，在前列腺以外的相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)持續(xù)的疼痛和牽涉痛。

（5）免疫反應(yīng)異常 近年研究顯示免疫因素在III型前列腺炎的發(fā)生發(fā)展和病程演變中發(fā)揮非常重要的作用，患者的前列腺液和/或精漿和/或組織和/或血液中可出現(xiàn)某些細(xì)胞因子水平的變化，如：IL-2、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α及MCP-1等，而且IL-10水平與III型前列腺炎患者的疼痛癥狀呈正相關(guān)，應(yīng)用免疫抑制劑治療有一定效果。

（6）氧化應(yīng)激學(xué)說 正常情況下，機(jī)體氧自由基的產(chǎn)生、利用、清除處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。前列腺炎患者氧自由基的產(chǎn)生過多或/和自由基的清除體系作用相對(duì)降低，從而使機(jī)體抗氧化應(yīng)激作用的反應(yīng)能力降低、氧化應(yīng)激作用產(chǎn)物或/和副產(chǎn)物增加，也可能為發(fā)病機(jī)制之一。

（7）盆腔相關(guān)疾病因素 部分前列腺炎患者常伴有前列腺外周帶靜脈叢擴(kuò)張、痔、精索靜脈曲張等，提示部分慢性前列腺炎患者的癥狀可能與盆腔靜脈充血，血液淤滯相關(guān)，這也可能是造成久治不愈的原因之一。

分類西醫(yī)對(duì)前列腺炎的分類種類較多，目前在國際上多采用1995年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）分類方法。主要將其分為四類：Ⅰ型急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）、Ⅱ型慢性細(xì)菌性前列腺炎（CBP）、Ⅲ型慢性非細(xì)菌性前列腺炎（CNP）/慢性骨盆疼痛綜合征（CP/CPPS)、并將該類進(jìn)一步分為ⅢA型和ⅢB型；Ⅳ型無癥狀的炎癥性前列腺炎（AIP）。慢性前列腺炎分為：慢性細(xì)菌性前列腺炎和慢性非細(xì)菌性前列腺炎，二者分別相當(dāng)于前列腺炎NIH分型中的II型和III型。

臨床表現(xiàn)1.疼痛

疼痛癥狀主要表現(xiàn)在以前列腺為中心輻射周圍組織的疼痛，常見于陰囊、睪丸、小腹、會(huì)陰、腰骶、股內(nèi)側(cè)等部位的疼痛、墜脹或不適感。

2.排尿異常

表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、尿道灼熱，尿余瀝，或晨起、尿末或大便時(shí)，自尿道溢出白色的分泌物。

3.精神神經(jīng)癥狀

表現(xiàn)為頭暈耳鳴、失眠多夢(mèng)、焦慮抑郁等，甚或出現(xiàn)陽痿、早泄、遺精等。

診斷慢性前列腺炎：須詳細(xì)詢問病史、全面體格檢查（包括直腸指檢）、尿液和前列腺按摩液常規(guī)檢查。推薦應(yīng)用NIH慢性前列腺炎癥狀指數(shù)進(jìn)行癥狀評(píng)分。推薦“兩杯法”或“四杯法”進(jìn)行病原體定位試驗(yàn)。

為明確診斷及鑒別診斷，可選擇的檢查有：精液分析或細(xì)菌培養(yǎng)、前列腺特異性抗原、尿細(xì)胞學(xué)、經(jīng)腹或經(jīng)直腸B超（包括殘余尿測定）、尿流率、尿動(dòng)力學(xué)、CT、MRI、尿道膀胱鏡檢查和前列腺穿刺活檢等。

具體診斷方法：

**1.**病史采集

**2.**體格檢查

直腸指檢可了解前列腺大小、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、有無壓痛及其范圍與程度，盆底肌肉的緊張度、盆壁有無壓痛，按摩前列腺獲得前列腺液。直腸指檢前列腺可以正常大小、或稍大、稍小，觸診可有輕度壓痛或結(jié)節(jié)。有的前列腺可表現(xiàn)為軟硬不均或縮小變硬等異?，F(xiàn)象。

**3.**實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）前列腺按摩液（EPS）常規(guī)檢查 主要觀察EPS中白細(xì)胞和卵磷脂小體數(shù)量。正常的EPS中白細(xì)胞HP，無或偶見紅細(xì)胞、無膿細(xì)胞。卵磷脂小體均勻分布于整個(gè)視野，pH6.3～6.5，紅細(xì)胞和上皮細(xì)胞不存在或偶見。當(dāng)白細(xì)胞>10個(gè)/HP，卵磷脂小體數(shù)量減少，提示前列腺存在炎癥，可作為輔助診斷項(xiàng)目，而非診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

（2）尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查 尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查是排除尿路感染等其他疾病、診斷前列腺炎的輔助方法。

（3）細(xì)菌學(xué)檢查 慢性前列腺炎推薦“兩杯法”或“四杯法”病原體定位試驗(yàn)。是鑒別細(xì)菌性和非細(xì)菌性的常用方法，對(duì)CP臨床用藥有一定的指導(dǎo)意義。

（4）其他病原體檢查 包括沙眼衣原體和支原體檢查。

**4.**器械檢查

（1）B超檢查 盡管前列腺炎患者B超檢查可以發(fā)現(xiàn)前列腺回聲不均，前列腺結(jié)石或鈣化，前列腺周圍靜脈叢擴(kuò)張等表現(xiàn)，但目前仍然缺乏B超診斷前列腺炎的特異性表現(xiàn)，也無法利用B超對(duì)前列腺炎進(jìn)行分型。不推薦單一使用超聲檢查結(jié)果作為診斷依據(jù)。

**（2）**尿動(dòng)力學(xué) ①尿流率，尿流率檢查可以大致了解患者的排尿狀況，有助于前列腺炎與排尿障礙相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別，尿流率測定是一種無創(chuàng)、相對(duì)便宜的檢查項(xiàng)目。對(duì)于懷疑有下尿路功能障礙的多數(shù)患者，是一項(xiàng)首選、必不可少的篩查項(xiàng)目。②尿動(dòng)力學(xué)檢查，目前主要用于發(fā)現(xiàn)膀胱尿道功能障礙。

（3）CT和MRI 對(duì)鑒別精囊、射精管等盆腔器官病變有潛在應(yīng)用價(jià)值，但對(duì)于前列腺炎本身的診斷價(jià)值仍不清楚。

鑒別診斷慢性前列腺炎缺乏客觀的、特異性的診斷依據(jù)，臨床診斷時(shí)應(yīng)與可能導(dǎo)致骨盆區(qū)域疼痛和排尿異常的疾病進(jìn)行鑒別診斷，以排尿異常為主的患者應(yīng)明確有無膀胱出口梗阻和膀胱功能異常。需要鑒別的疾病包括：良性前列腺增生、睪丸附睪和精索疾病、膀胱過度活動(dòng)癥、神經(jīng)源性膀胱、間質(zhì)性膀胱炎、腺性膀胱炎、性傳播疾病、膀胱腫瘤、前列腺癌、肛門直腸疾病、腰椎疾病、中樞和外周神經(jīng)病變等?；颊呓?jīng)治療后癥狀無緩解，應(yīng)根據(jù)具體情況，選擇進(jìn)一步的檢查，除外上述疾病。

1.慢性附睪炎

陰囊、腹股溝部隱痛不適，類似CP。但慢性附睪炎附睪部可觸及結(jié)節(jié)，并伴輕度壓痛。

2.良性前列腺增生癥

大多在老年人群中發(fā)??；尿頻且伴有排尿困難，尿線變細(xì)，殘余尿增多；B超、直腸指檢可進(jìn)行鑒別。

3.精囊炎

精囊炎和CP多同時(shí)發(fā)生，除有類似前列腺炎癥狀外，常有血精及射精疼痛的特點(diǎn)。

4.尿道炎

尿道炎表現(xiàn)為尿頻、尿急與尿痛。但前列腺炎有會(huì)陰部不適及墜脹等，且直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺飽滿伴壓痛。

5.精索靜脈曲張

主要是精索靜脈回流受阻或靜脈瓣膜失效血液反流導(dǎo)致精索蔓狀靜脈叢迂曲、擴(kuò)張，可有陰囊墜脹疼痛。通過觸診和超聲檢查，可確定診斷。

治療慢性細(xì)菌性前列腺炎治療以口服抗生素為主，選擇敏感藥物，療程為4～6周，其間應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行階段性的療效評(píng)價(jià)。療效不滿意者，可改用其他敏感抗生素?？蛇x用α-受體阻滯劑改善排尿癥狀和疼痛。植物制劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和M-受體阻滯劑等也能改善相關(guān)的癥狀。

慢性非細(xì)菌性前列腺炎：可先口服抗生素2～4周，然后根據(jù)其療效反饋決定是否繼續(xù)抗生素治療。推薦使用α-受體阻滯劑改善排尿癥狀和疼痛，也可選擇植物制劑、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和M-受體阻滯劑等改善排尿癥狀和疼痛。

慢性前列腺炎的治療目標(biāo)主要是緩解疼痛、改善排尿癥狀和提高生活質(zhì)量，療效評(píng)價(jià)應(yīng)以癥狀改善為主。

**1.**一般治療

患者應(yīng)自我進(jìn)行心理疏導(dǎo)，保持開朗樂觀的生活態(tài)度，應(yīng)戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐及長時(shí)間騎車、騎馬，注意保暖，加強(qiáng)體育鍛煉。

**2.**藥物治療

最常用的藥物是抗生素、α-受體阻滯劑、植物制劑和非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，其他藥物對(duì)緩解癥狀也有不同程度的療效。

（1）抗生素 目前，在治療前列腺炎的臨床實(shí)踐中，最常用的一線藥物是抗生素，但是只有約5%的慢性前列腺炎患者有明確的細(xì)菌感染。

慢性細(xì)菌性前列腺炎：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥物穿透前列腺的能力選擇抗生素。前列腺炎確診后，抗生素治療的療程為4～6周，其間應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行階段性的療效評(píng)價(jià)。不推薦前列腺內(nèi)注射抗生素的治療方法。

慢性非細(xì)菌性前列腺炎：抗生素治療大多為經(jīng)驗(yàn)性治療，理論基礎(chǔ)是推測某些常規(guī)培養(yǎng)陰性的病原體導(dǎo)致了該型炎癥的發(fā)生。因此，推薦先口服氟喹諾酮等抗生素2～4周，然后根據(jù)療效反饋決定是否繼續(xù)抗生素治療。只在臨床癥狀確有減輕時(shí)，才建議繼續(xù)應(yīng)用抗生素。推薦的總療程為4～6周。

（2）α-受體阻滯劑 α-受體阻滯劑能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路癥狀和疼痛，因而成為治療Ⅱ型/Ⅲ型前列腺炎的基本藥物。

可根據(jù)患者的情況選擇不同的α-受體阻滯劑。推薦使用的α-受體阻滯劑主要有：多沙唑嗪、萘哌地爾、坦索羅辛和特拉唑嗪等，對(duì)照研究結(jié)果顯示上述藥物對(duì)患者的排尿癥狀、疼痛及生活質(zhì)量指數(shù)等有不同程度的改善。

（3）植物制劑 植物制劑在Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎中的治療作用日益受到重視，為推薦的治療藥物。植物制劑主要指花粉類制劑與植物提取物，其藥理作用較為廣泛，如非特異性抗炎、抗水腫、促進(jìn)膀胱逼尿肌收縮與尿道平滑肌松弛等作用。推薦使用的植物制劑有：普適泰、沙巴棕及其浸膏等。由于品種較多，其用法用量需依據(jù)患者的具體病情而定，通常療程以月為單位。不良反應(yīng)較小。

（4）非甾體類抗炎藥 非甾體類抗炎藥是治療Ⅲ型前列腺炎相關(guān)癥狀的經(jīng)驗(yàn)性用藥。其主要目的是緩解疼痛和不適。

（5）M-受體阻滯劑 對(duì)表現(xiàn)如尿急、尿頻和夜尿但無尿路梗阻的前列腺炎患者，可以使用M-受體阻滯劑（如托特羅定等）治療。

（6）抗抑郁藥及抗焦慮藥 對(duì)合并抑郁、焦慮等心境障礙的慢性前列腺炎患者，在治療前列腺炎的同時(shí)，可選擇使用抗抑郁藥及抗焦慮藥治療。這些藥物既可以改善患者心境障礙癥狀，還可緩解排尿異常與疼痛等軀體癥狀。應(yīng)用時(shí)必須注意這些藥物的處方規(guī)定和藥物不良反應(yīng)?？蛇x擇的抗抑郁藥及抗焦慮藥主要有選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁劑等藥物。

（7）中醫(yī)中藥 推薦按照中醫(yī)藥學(xué)會(huì)或中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)有關(guān)規(guī)范進(jìn)行前列腺炎的中醫(yī)中藥治療

**3.**其他治療

（1）前列腺按摩 前列腺按摩是傳統(tǒng)的治療方法之一，研究顯示適當(dāng)?shù)那傲邢侔茨纱龠M(jìn)前列腺腺管排空并增加局部的藥物濃度，進(jìn)而緩解慢性前列腺炎患者的癥狀，故推薦為Ⅲ型前列腺炎的輔助療法。Ⅰ型前列腺炎患者禁用。

（2）生物反饋治療 研究表明慢性前列腺炎患者存在盆底肌的協(xié)同失調(diào)或尿道外括約肌的緊張。生物反饋合并電刺激治療可使盆底肌松弛，并使之趨于協(xié)調(diào)，同時(shí)松弛外括約肌，從而緩解慢性前列腺炎的會(huì)陰部不適及排尿癥狀。

（3）熱療 主要利用多種物理手段所產(chǎn)生的熱效應(yīng)，增加前列腺組織血液循環(huán)，加速新陳代謝，有利于消炎和消除組織水腫，緩解盆底肌肉痙攣等。短期內(nèi)有一定的緩解癥狀作用，但長期效果不明確。對(duì)于未婚及未生育者不推薦使用。

（4）前列腺注射治療/經(jīng)尿道前列腺灌注治療 療效與安全性均為得到證實(shí)。

預(yù)防1.忌酒，忌過食辛辣油膩不易消化的食物。

2.養(yǎng)成良好、規(guī)律的生活習(xí)慣，加強(qiáng)鍛煉，勞逸結(jié)合，避免憋尿、久坐或騎車時(shí)間過長。

3.性生活規(guī)律。

4.注意前列腺部位保暖。

5.調(diào)節(jié)情志，保持樂觀情緒，適度按摩前列腺。