[科普中國(guó)]-非結(jié)核分枝桿菌病

非結(jié)核分枝桿菌（NTM）是指結(jié)核桿菌及麻風(fēng)分枝桿菌以外的所有分枝桿菌，也稱為環(huán)境分枝桿菌。非結(jié)核分枝桿菌病是指人類(lèi)感染NTM所引起相關(guān)組織或臟器的病變。NTM屬條件致病菌，健康人的呼吸道可有某些類(lèi)型NTM寄殖，當(dāng)口腔和呼吸道衛(wèi)生狀況改善后可消失。

病因非結(jié)核分枝桿菌廣泛存在于自然界的土壤，塵埃、水、魚(yú)類(lèi)和家禽中。傳播途徑主要從環(huán)境中獲得感染。例如污水，而人與人之間的傳染極少見(jiàn)。通常此類(lèi)分枝桿菌對(duì)人類(lèi)致病性較結(jié)核分枝桿菌低，但如果存在易感因素，使宿主局部或全身免疫功能發(fā)生障礙則可導(dǎo)致病變。

臨床表現(xiàn)NTM主要侵襲肺部。不同菌種的好發(fā)部位不盡相同，臨床表現(xiàn)亦異。

1.NTM肺病

主要菌種為鳥(niǎo)胞內(nèi)復(fù)合體分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、膿腫分枝桿菌，蟾蜍分枝桿菌；以中老年男性多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)類(lèi)似非結(jié)核病，咯血甚常見(jiàn)，患者常有慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥或其他慢性肺部疾病。胸片顯示炎性病灶及單發(fā)和多發(fā)薄壁空洞，纖維硬結(jié)灶、球形病灶及胸膜滲出相對(duì)少見(jiàn)。病變多累及肺上葉尖段或前段。

2.NTM淋巴結(jié)炎

主要菌種有鳥(niǎo)胞內(nèi)復(fù)合體分枝桿菌、瘰疬分枝桿菌；以頸部淋巴結(jié)最常見(jiàn)，亦可累及耳部、腹股溝、腋下淋巴結(jié)。多為單側(cè)無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，常有瘺管形成。

3.NTM皮膚軟組織病

主要菌種有海分枝桿菌、偶然分枝桿菌、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、潰瘍分枝桿菌。局部膿腫多由偶然分枝桿菌、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌引起。海分枝桿菌可引起游泳池肉芽腫和類(lèi)孢子絲菌病。潰瘍分枝桿菌可引起B(yǎng)airnsdale潰瘍?？八_斯、蘇加、嗜血分枝桿菌可引起皮膚散播性和多中心結(jié)節(jié)病灶。

4.NTM骨病

堪薩斯和鳥(niǎo)胞內(nèi)復(fù)合體分枝桿菌可引起滑膜、滑囊、腱鞘、關(guān)節(jié)、手深部和腰椎病變和骨髓炎；土地分枝桿菌可引起滑膜炎和骨髓炎；次要分枝桿菌可致化膿性關(guān)節(jié)炎，而偶然分枝桿菌和龜分枝桿菌常致牙齒感染。

5.散播性NTM病

主要菌種為鳥(niǎo)胞內(nèi)復(fù)合體分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和嗜血分枝桿菌；多見(jiàn)于AIDS和其他原因的嚴(yán)重免疫抑制患者。臨床表現(xiàn)為散播性骨病、肝病、心內(nèi)膜炎、心包炎和腦膜炎等。

6.其他NTM病

如鳥(niǎo)胞內(nèi)復(fù)合體分枝桿菌引起泌尿生殖系統(tǒng)疾病、偶然分枝桿菌因?yàn)檠鄄俊⑷斯ぐ昴ず褪中g(shù)部位感染；膿腫分枝桿菌、海分枝桿菌、鳥(niǎo)胞內(nèi)復(fù)合體分枝桿菌、龜分枝桿菌等所致中耳炎；偶然分枝桿菌、膿腫分枝桿菌和龜分枝桿菌導(dǎo)致相關(guān)性感染亦有報(bào)道。

檢查1.細(xì)菌學(xué)檢查

痰和支氣管肺泡灌洗液涂片和培養(yǎng)為最常見(jiàn)的檢查方法，涂片抗酸染色（Ziehl-Neelsen）陽(yáng)性，但檢出率低，且不能與結(jié)核分枝桿菌作鑒別。需作培養(yǎng)和生化檢查如煙酸試驗(yàn)，過(guò)氧化氫酶試驗(yàn)和芳香硫酸酯酶活性等。

但檢驗(yàn)時(shí)，不能及早得到檢驗(yàn)結(jié)果，近年有一些快速培養(yǎng)和菌型鑒定方法已有臨床應(yīng)用。

2.胸部X線檢查

常顯示單、雙側(cè)上肺野纖維結(jié)節(jié)狀陰影，當(dāng)病情進(jìn)展時(shí)病灶擴(kuò)大融合，且邊界模糊，并出現(xiàn)薄壁空洞，空洞周?chē)?rùn)及播散病灶較少，慢性空洞呈厚壁和蜂窩狀影，兩肺下葉尖段病灶亦常見(jiàn)。糖尿病及其他免疫抑制者常表現(xiàn)為中、下野小結(jié)節(jié)狀病灶，較少見(jiàn)胸腔積液。高分辨度胸部CT掃描能更清晰顯示肺部病灶，以及伴隨的多發(fā)性支氣管擴(kuò)張。

診斷1.病原學(xué)診斷

結(jié)核菌培養(yǎng)時(shí)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行NTM篩選。標(biāo)本同時(shí)接種羅氏培養(yǎng)基和含對(duì)硝基苯甲酸（PNB）或噻吩-2-羧酸肼（TCH）的培養(yǎng)基。若僅羅氏培養(yǎng)基生長(zhǎng)，為結(jié)核分枝桿菌，若僅PNB或TCH培養(yǎng)基生長(zhǎng)，則提示NTM，需進(jìn)一步鑒定。在Bactec460系統(tǒng)培養(yǎng)基中加入NAP（5μg/ml），可抑制結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)而不抑制NTM，其結(jié)果可資區(qū)別。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）NTM感染人體感染NTM后，只有極少數(shù)人發(fā)病。同時(shí)具備以下兩項(xiàng)條件者可診斷為NTM感染：①NTM皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性；②尚無(wú)組織、器官受到非結(jié)核分枝桿菌侵犯的證據(jù)。

（2）NTM病可疑者重點(diǎn)是那些經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療無(wú)效的結(jié)核病患者。①痰抗酸桿菌檢查陽(yáng)性而臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核不相符者。②痰液顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)菌體異常的分枝桿菌。③標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，但其菌落形態(tài)和生長(zhǎng)情況與結(jié)核分枝桿菌復(fù)合菌有異。④初治結(jié)核病患者首次分離出的分枝桿菌對(duì)抗結(jié)核藥物耐藥。⑤接受正規(guī)抗結(jié)核治療無(wú)效而反復(fù)排菌的患者。⑥經(jīng)支氣管衛(wèi)生凈化處理后痰分枝桿菌不能陰轉(zhuǎn)者。⑦有免疫缺陷但已除外肺結(jié)核的肺病患者。⑧醫(yī)源性或非醫(yī)源性軟組織損傷或外科手術(shù)后傷口長(zhǎng)期不愈找不到原因者。具備以上條件之一，即為NTM病可疑者。

（3）NTM病NTM肺病，具有呼吸系統(tǒng)和（或）全身性癥狀，經(jīng)放射影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有肺內(nèi)病變，已排除其他疾病，在確保標(biāo)本無(wú)外源性污染的前提下，符合以下條件之一者，結(jié)合放射影像學(xué)和臨床作出NTM肺病的診斷：①痰NTM培養(yǎng)3次均為同一致病菌。②痰NTM培養(yǎng)2次均為同一致病菌，1次抗酸桿菌（AFB）涂片陽(yáng)性。③支氣管灌洗液NTM培養(yǎng)1次陽(yáng)性，AFB涂片陽(yáng)性度（++）以上。⑤支氣管肺組織活檢物NTM培養(yǎng)陽(yáng)性。⑥肺活檢見(jiàn)與NTM改變相似的肉芽腫、痰或支氣管灌洗液NTM培養(yǎng)陽(yáng)性。肺外NTM病，具有局部和（或）全身性癥狀，經(jīng)相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)有肺外組織、器官病變，已排除其他疾病，在確保標(biāo)本無(wú)外源性污染的前提下，病變部位組織NTM培養(yǎng)陽(yáng)性，即可作出肺外NTM病的診斷。

并發(fā)癥可伴發(fā)胸膜炎及膿胸。

治療1.鳥(niǎo)胞內(nèi)復(fù)合體分枝桿菌

（1）免疫健全者 ①小結(jié)節(jié)狀/支氣管擴(kuò)張性病變：克拉霉素或阿奇霉素+EMB+RFP。②空洞性病變：克拉霉素或阿奇霉素+EMB+RFP±鏈霉素或阿米卡星。③晚期（重癥）或原先治療過(guò)敏患者：同空洞性病變的治療，但去除RFP。

（2）免疫抑制者（HIV/AIDS） ①最初預(yù)防：適用于CD4+計(jì)數(shù)小于50～100μL的患者。②治療：克拉霉素+EMB+RFP，口服；另選阿奇霉素+EMB±RFP，口服。③二次預(yù)防：預(yù)防是必要的。選擇克拉霉素或阿奇霉素+EMB；另選克拉霉素或阿奇霉素或RFP。

2.堪薩斯分枝桿菌

INH+RFP+EMB。如果RFP耐藥，可選INH+維生素B6+EMB，再聯(lián)合SMZ-TMP，直至培養(yǎng)陰性。

3.蟾蜍分枝桿菌

方案未定?？稍囉么蟓h(huán)內(nèi)酯類(lèi)+RFP/RFB+EMB±SM，或RFP+INH+EMB，最近有研究提示大多數(shù)伴HIV感染患者不需要治療。

4.瑪爾摩分枝桿菌

外科切除，偶爾有化療指征，方案未定。

5.潰瘍分枝桿菌

方案未定。RFP+AMK或FMB+SMZ-TMP。外科切除最重要。

6.戈登分枝桿菌

方案未定?？梢钥紤]RFP+EMB+KM或環(huán)丙沙星。

7.嗜血分枝桿菌

方案未定。外科剝離術(shù)可能需要。

8.海分枝桿菌

克拉霉素或米諾環(huán)素或多西環(huán)素，或SMZ-TMP，或RFP+EMB，外科切除。

9.猿猴分枝桿菌

方案未定。開(kāi)始4藥聯(lián)合，同播散型鳥(niǎo)胞內(nèi)復(fù)合體分枝桿菌。

10.日內(nèi)瓦分枝桿菌

應(yīng)用≥2種藥聯(lián)合，如EMB、RFP、RFB、氯法齊明、克拉霉素。環(huán)丙沙星無(wú)效。

11.隱秘分枝桿菌

合理方案未定。多數(shù)采用克拉霉素+EMB+環(huán)丙沙星±RFP。

12.龜分枝桿菌（膿腫亞型和龜亞型）

皮下膿腫切除聯(lián)合化療，可選克拉霉素口服。阿奇霉素亦有效。在嚴(yán)重播散性病例最初2～6周聯(lián)合AMK+亞胺培南或頭孢西丁。

13.偶然分枝桿菌

理想方案未定。感染灶外科切除?；熆捎茫ˋMK+頭孢西丁+丙磺舒）?？诜煞N敏感藥物6～12個(gè)月通常有效。美甲沙龍獲得性感染米諾環(huán)素、多西環(huán)素或環(huán)丙沙星4～6個(gè)月有效。

預(yù)后各種NTM引起的非結(jié)核分枝桿菌肺病預(yù)后不同原發(fā)非結(jié)核分枝桿菌肺病有敏感藥物治療的有手術(shù)適應(yīng)證的、年齡較輕的非播散型的、未與人型結(jié)核菌或HIV等混合感染的非結(jié)核分枝桿菌肺病預(yù)后較好，如堪薩斯分枝桿菌肺病多為原發(fā)性，對(duì)多種藥物敏感預(yù)后較好。反之，繼發(fā)的缺少敏感藥物治療的沒(méi)有手術(shù)適應(yīng)證的、年齡較大的播散型的與結(jié)核菌或HIV等病原微生物混合感染的預(yù)后較差如胞內(nèi)及偶發(fā)分枝桿菌肺病多為繼發(fā)的，缺少敏感的藥物治療，預(yù)后較差。