[科普中國]-下肢靜脈血栓形成

由各種原因所致下肢靜脈血流緩慢，血液呈高凝狀態(tài)，淤積在下肢靜脈，形成血栓。急性下肢靜脈血栓如不及時診斷和處理，一些患者可因血栓脫落造成肺栓塞。下肢靜脈血栓可發(fā)生于下肢任何部位，臨床常見的有兩類：小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂骨靜脈血栓形成。

病因1.血流淤滯狀態(tài)

血液淤滯是造成下肢深靜脈血栓形成的首要因素。由于久病臥床，外傷或骨折，較大的手術(shù)，妊娠，分娩，長途乘車或飛機(jī)久坐不動，或長時間的靜坐及下蹲等可使血流緩慢，淤滯，促發(fā)下肢靜脈血栓形成。左髂靜脈易受右髂動脈騎跨壓迫（Cockett綜合征），造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙，導(dǎo)致血栓形成。

2.血液高凝狀態(tài)

如創(chuàng)傷，手術(shù)后，大面積燒傷，妊娠，產(chǎn)后等均可使血小板增高，黏附性增強(qiáng)，易形成血栓。另一類由于先天性常染色體顯性遺傳，造成的AT-III、PC、PS和t-PA等的降低或活性異常，稱為“遺傳性血栓綜合征”，也可導(dǎo)致靜脈血栓形成。

3.靜脈壁損傷

靜脈壁受到任何因素的影響，常見有機(jī)械性損傷，感染性和化學(xué)性損傷時，會使靜脈內(nèi)膜下基膜和結(jié)締組織中的膠原暴露，血小板隨后黏附其上，發(fā)生聚集，并釋放許多生物活性物質(zhì)，如兒茶酚胺、5-羥色胺等，同時在血小板凝血酶的作用下，通過花生四烯酸形成前列腺素PGG2、PGH2等物質(zhì)，這些物質(zhì)又可以加重血小板的聚集，有利于形成血栓。

臨床表現(xiàn)1.原發(fā)性髂-股靜脈血栓形成

血栓形成位于髂-股靜脈，發(fā)病率比小腿肌肉叢靜脈血栓形成低，左側(cè)多見。

髂-股靜脈是整個下肢靜脈血回流的主要通道，一旦發(fā)生血栓形成，迅速發(fā)病。本病的主要臨床表現(xiàn)為：①患肢疼痛和壓痛，血栓激發(fā)的炎癥反應(yīng)可致局部持續(xù)性疼痛；遠(yuǎn)側(cè)靜脈血液回流障礙則導(dǎo)致脹痛，站立時癥狀加重，在髂-股靜脈行徑上?？捎|及條索和壓痛；②腫脹，由嚴(yán)重靜脈回流障礙所致，故一般均頗嚴(yán)重；③患肢皮色發(fā)紫，嚴(yán)重者可致花斑狀以至壞疽；④嚴(yán)重病例肢端動脈搏動明顯減弱以致消失；⑤淺靜脈曲張為代償性，急性期多不明顯。

原發(fā)性髂-股靜脈血栓形成的結(jié)局為：①纖溶和再通；②局限和機(jī)化；③血栓擴(kuò)展：逆行擴(kuò)展可累及整個下肢深靜脈系統(tǒng)；順行擴(kuò)展可能侵犯下腔靜脈，如血栓脫落，則可導(dǎo)致致命性肺栓塞。

2.繼發(fā)性髂-股靜脈血栓形成

血栓起源于小腿肌肉靜脈叢，順行擴(kuò)展時可累及整個髂-股靜脈系統(tǒng)，此謂混合型，是臨床上最常見的類型。其特點是：①起病方式大都隱匿；②癥狀開始時輕微，許多患者直到髂-股靜脈受累，出現(xiàn)典型癥狀時才被發(fā)現(xiàn)，故實際病期比癥狀期長；③足靴區(qū)營養(yǎng)性變化，包括脫屑、色素沉著、濕疹樣變和潰瘍等，由于小腿部深淺交通靜脈常原已有病變，因而演變遠(yuǎn)比原發(fā)性型更為迅速，且程度嚴(yán)重。

3.股青腫

1938年Gregoire描述了嚴(yán)重的彌漫性涉及全肢靜脈的髂-股靜脈血栓形成，稱為股青腫，臨床上并不罕見，這是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的類型，下肢整個靜脈系統(tǒng)包括潛在的側(cè)支幾乎全部處于阻塞狀態(tài)，靜脈壓急劇升高，肢體劇痛伴整個患肢明顯腫脹，皮膚發(fā)亮和發(fā)紺，皮溫降低，因動脈痙攣和（或）間隙綜合征導(dǎo)致患肢嚴(yán)重腫脹，缺血以至壞死，此為靜脈性或濕性壞疽，由于大量體液在短時期內(nèi)進(jìn)入患肢及急驟肢痛，可導(dǎo)致休克。

檢查1.多普勒血流和體積描記儀檢查

為無創(chuàng)性檢查方法，有助于明確患肢血液回流和供血狀況。

2.核素靜脈造影

從雙足背靜脈注射核素標(biāo)記99m锝（99mTc）人體白蛋白微粒后作靜脈顯像，以觀察小腿，大腿，盆腔，腹部靜脈顯像情況，“熱點”表示新鮮血栓所在。

3.放射性纖維蛋白原試驗

應(yīng)用125I標(biāo)記的人體纖維蛋白原可被新鮮血栓所吸收，故在阻斷甲狀腺吸碘功能后，靜脈注射該劑對雙下肢進(jìn)行掃描，如觀察到放射劑驟增或集聚，便有助于診斷。

4.靜脈造影

能使靜脈直接顯影，可判斷有無血栓，其范圍、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)狀況，不僅有助于決定診斷，亦有助于直接觀察治療結(jié)果。此法雖最為可靠，但當(dāng)病情太重時，不必強(qiáng)求完成此項檢查，并須考慮到造影本身有可能加重病變。

5.靜脈壓的測定

有助于了解病情和觀察發(fā)展情況，可單獨測定或在造影時測定。

診斷1.多見于產(chǎn)后盆腔術(shù)后、骨科術(shù)后、外傷、晚期癌腫昏迷或長期臥床的患者。

2.起病較急，患肢腫脹，發(fā)硬疼痛，活動后加重，常伴有發(fā)熱脈快。

3.血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體，或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背脛后動脈搏動減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽；血栓伸延至下腔靜脈時，則兩下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時Homans征和Neuhof征陽性。

4.后期血栓吸收機(jī)化，常遺留靜脈，機(jī)能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張色素沉著，潰瘍腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。其可分為：①周圍型以血液倒灌為主；②中央型以血液回流障礙為主；③混合型既有血液倒灌又有回流障礙。

5.血栓脫落可致肺栓塞。

6.放射性纖維蛋白原試驗多普勒超聲及靜脈血流圖檢查有助于診斷靜脈造影可確定診斷。

治療1.手術(shù)治療

手術(shù)取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻，緩解腫脹癥狀。

2.下腔靜脈濾網(wǎng)植入預(yù)防肺動脈栓塞

下腔靜脈濾網(wǎng)植入是預(yù)防急性期血栓脫落導(dǎo)致致死性肺動脈栓塞的重要方法，通過介入方法放置，屬于微創(chuàng)手術(shù)。絕對適應(yīng)證包括：抗凝禁忌，抗凝過程中出現(xiàn)新發(fā)肺動脈栓塞，或擬行肺動脈取栓者。相對適應(yīng)證包括：已經(jīng)發(fā)生肺栓塞患者，擬行其他手術(shù)操作患者，或其他預(yù)計脫落風(fēng)險較大的患者。濾網(wǎng)可以選擇永久型或可取出型，新型的可取出型濾網(wǎng)既可永久留置體內(nèi)，也可按臨床需要取出。

3.藥物治療

靜脈應(yīng)用肝素，雖可立即起到抗凝作用，從而通過調(diào)動內(nèi)源性胞漿素原發(fā)揮溶栓作用，但與直接溶栓劑相比，似顯得較為被動。由于鏈激酶具有抗原性，靜脈用藥后常有致熱原性反應(yīng)，因而主張用尿激酶。