[科普中國(guó)]-妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種常見的自身免疫性疾病，病因至今尚不十分清楚，但大多數(shù)研究認(rèn)為SLE發(fā)病是遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。主要見于年輕婦女。大多數(shù)患者有全身癥狀包括發(fā)熱、疲倦、乏力、體重減輕和周身不適，出現(xiàn)骨骼肌肉癥狀，包括嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛，表現(xiàn)為對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎，半數(shù)有關(guān)節(jié)晨僵，肌肉疼痛、乏力，嚴(yán)重者肌肉萎縮。85%SLE患者有血液系統(tǒng)改變，包括貧血、溶血、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血小板減少、血清中有狼瘡抗凝物，出現(xiàn)皮膚損害，突出的特點(diǎn)是面部蝶形紅斑，分布于鼻及雙頰部，少數(shù)紅斑也見于其他部位，紅斑稍微水腫，日曬后加重。

病因SLE的確切病因和發(fā)病機(jī)理至今尚未闡明，作為一種最典型的自身免疫性疾?。ˋID），如同所有AID一樣，發(fā)病是多因素的，包括遺傳、內(nèi)分泌、各種感染、環(huán)境及自身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能紊亂等因素導(dǎo)致的機(jī)體免疫功能失調(diào)，其中遺傳和激素起著更為重要的作用。

臨床表現(xiàn)SLE患者多為緩慢起病，隨著所累及的器官系統(tǒng)不同，主訴及癥狀亦有不同，大多數(shù)患者有全身癥狀包括發(fā)熱、疲倦、乏力、體重減輕和周身不適。出現(xiàn)骨骼肌肉癥狀，包括嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛，表現(xiàn)為對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎，半數(shù)有關(guān)節(jié)晨僵，肌肉疼痛、乏力，嚴(yán)重者肌肉萎縮?；颊哂醒合到y(tǒng)改變，包括貧血、溶血、白細(xì)胞減少、血小板減少、血清中有狼瘡抗凝物,皮膚損害，突出的特點(diǎn)是面部蝶形紅斑，分布于鼻及雙頰部，少數(shù)紅斑也見于其他部位，紅斑稍微水腫，日曬后加重。肢端可有小結(jié)節(jié)及雷諾現(xiàn)象，皮膚彈力差。可以有脫發(fā)，口腔潰瘍。部分SLE患者有精神、神經(jīng)癥狀。輕者僅有心理障礙，嚴(yán)重者發(fā)生癲癇、偏癱或蛛網(wǎng)膜下腔出血等。60%患者有心、肺改變，出現(xiàn)心肌炎時(shí)，胸悶、心悸、氣短、不能平臥，心臟擴(kuò)大，甚至于發(fā)生心力衰竭。SLE病變累及漿膜時(shí)，出現(xiàn)心包炎、胸膜炎，胸腔積液、呼吸困難、胸痛。發(fā)生肺纖維化，又稱狼瘡肺，有腎炎表現(xiàn)時(shí)，出現(xiàn)蛋白尿，管型尿，晚期進(jìn)展為腎病綜合征及腎功能衰竭，表現(xiàn)為血壓升高、水腫，45%患者有胃腸表現(xiàn)，如食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。少數(shù)患者出現(xiàn)血管栓塞，肢體疼痛，可出現(xiàn)足背動(dòng)脈消失。

檢查1.自身抗體的檢測(cè)。

2.抗磷脂抗體檢測(cè)。

3.其他試驗(yàn)血沉在正常妊娠時(shí)可加快，但一般不超過40mm/h。妊娠合并SLE時(shí)，血沉加快，提示SLE活動(dòng)。有人認(rèn)為血沉超過100mm/h，說明疾病嚴(yán)重，其與產(chǎn)后病情惡化有關(guān)。

4.血、尿常規(guī)檢查，肝腎功能檢查。

5.免疫病理檢查。

6.X線檢查。

診斷1.按照1985年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二次風(fēng)濕病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上修改與制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）頰部皮疹或盤狀紅斑。

（2）光過敏。

（3）口腔或鼻咽部無痛性潰瘍，脫發(fā)。

（4）關(guān)節(jié)炎。

（5）漿膜炎、胸膜炎、心包炎。

（6）腎病變：蛋白尿、尿出現(xiàn)紅細(xì)胞和（或）管型。

（7）神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐、精神異常。

（8）血液系統(tǒng)異常：溶血性貧血或白細(xì)胞減少或血小板減少。

（9）免疫學(xué)異常：狼瘡細(xì)胞陽(yáng)性或抗核抗體（ANA，對(duì)各種細(xì)胞核成分抗體的總稱）陽(yáng)性；ANA效價(jià)增高。

（10）抗Sm抗體陽(yáng)性：Sm抗體是抗核抗體的一種，是SLE的一種標(biāo)志抗體，是一種對(duì)SLE有特異性的抗核抗體。

以上有4項(xiàng)陽(yáng)性（其中應(yīng)具有1項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)）可診斷為SLE；不足4項(xiàng)，但仍疑為SLE者，宜進(jìn)一步檢查，如狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性，和（或）腎活檢示免疫復(fù)合物性腎改變，也可確診。

2.妊娠期及產(chǎn)褥期須反復(fù)行血常規(guī)及肝腎功能檢查以判斷病變活動(dòng)情況

（1）血沉試驗(yàn)為臨床廣泛應(yīng)用，但是即使血沉加速，在妊娠期也無助于診斷。

（2）出現(xiàn)溶血時(shí)，則Coomb試驗(yàn)陽(yáng)性、貧血、網(wǎng)織細(xì)胞增多及出現(xiàn)不結(jié)合高膽紅素血癥，并有血小板減少和白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。

（3）如血清轉(zhuǎn)氨酶活性增高，提示肝臟累及，同時(shí)血清膽紅素濃度增加，以結(jié)合膽紅素為主。

（4）持續(xù)蛋白尿并日益增高，還有其他腎病綜合征表現(xiàn)或血清肌酐濃度異常時(shí)，提示病情加劇。

3.按SLE病情分期從妊娠開始將病情活動(dòng)情況分為四期：

（1）緩解期：指患者已經(jīng)停服皮質(zhì)激素1年以上，無SIE臨床活動(dòng)表現(xiàn)。

（2）控制期：指在應(yīng)用少量激素情況下，無SLE的臨床活動(dòng)表現(xiàn)。

（3）活動(dòng)期：指患者有發(fā)熱、皮疹、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎或臟器損害等，其中幾項(xiàng)SLE活動(dòng)的臨床表現(xiàn)。

（4）妊娠初次發(fā)?。褐溉焉飼r(shí)出現(xiàn)SLE初次臨床癥狀、體征者。

鑒別診斷1.妊娠期高血壓疾病。

2.貧血。

3.原發(fā)性血小板減少性紫癜。

4.淋巴結(jié)腫大。

并發(fā)癥SLE患者有產(chǎn)科并發(fā)癥占30%，包括反復(fù)流產(chǎn)、胚胎停育、胎兒生長(zhǎng)受限、胎死宮內(nèi)、死產(chǎn)早產(chǎn)、圍生期缺氧、早期發(fā)生妊娠期高血壓疾病。

治療1.一般治療

避免過度勞累，臥床休息，尤其需要避免日曬，防止受涼感冒及其他感染，注意營(yíng)養(yǎng)及維生素的補(bǔ)充，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

2.生育指導(dǎo)

SLE對(duì)母嬰雙方均有極大危害，因此SLE病人須注意避孕，須應(yīng)用工具避孕，因藥物避孕可激發(fā)血管病變，因而禁忌。在病情緩解半年以上或在控制期才允許懷孕；活動(dòng)期和有明顯心腎功能損害者應(yīng)作療病流產(chǎn)，及時(shí)終止妊娠。已生育者最好在緩解期做輸卵管絕育術(shù)。

3.免疫抑制劑治療

（1）皮質(zhì)類固醇激素 妊娠期及產(chǎn)后常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素治療。如激素治療不夠滿意時(shí)可加用雷公藤。嚴(yán)重惡化者，大劑量甲潑尼龍靜滴，以快速控制病情。病情穩(wěn)定1～2周后逐漸減量，每天減量為總劑量的1/10，減至口服潑尼松（強(qiáng)的松）維持量。為防止分娩期或產(chǎn)后惡化，在臨產(chǎn)及產(chǎn)褥早期應(yīng)適當(dāng)增加劑量。

（2）硫唑嘌呤 近年已較多用于重癥病人，且常與潑尼松（強(qiáng)的松）聯(lián)用，可增加療效。但已發(fā)現(xiàn)IUGR發(fā)生率高，新生兒有暫時(shí)性淋巴細(xì)胞減少，免疫球蛋白合成明顯減低，胸片見胸腺縮小為保安全應(yīng)慎用或不用。

4.抗凝治療

（1）阿司匹林 口服阿司匹林，能降低血小板聚集，預(yù)防絨毛微血管血栓形成。但大劑量可增加分娩期失血量，引起胎兒、新生兒凝血障礙及動(dòng)脈導(dǎo)管早閉導(dǎo)致圍生兒死亡率增高。

（2）肝素 有建議對(duì)有死胎史者可應(yīng)用低分子緩釋肝素鈉注射液，長(zhǎng)期使用無須監(jiān)測(cè)部分凝血活酶時(shí)間（FTT）等血凝參數(shù)，也無須反復(fù)調(diào)整藥物劑量。具有溶栓、改善胎盤循環(huán)作用，爭(zhēng)取胎兒存活，改進(jìn)圍生兒預(yù)后。

5.產(chǎn)科處理

（1）孕期監(jiān)護(hù) 按高危妊娠處理，校正孕周，常規(guī)胎兒監(jiān)護(hù)，包括胎動(dòng)、胎心監(jiān)護(hù)。妊娠晚期則行胎兒生物物理學(xué)評(píng)分。

（2）分娩時(shí)處理 要行干預(yù)性早產(chǎn)時(shí)，須先行羊膜腔穿刺，抽羊水測(cè)L/S比值，同時(shí)將地塞米松10mg注入羊膜腔，促胎兒肺成熟。L/S≥2，可及時(shí)終止妊娠。單純SLE并非剖宮產(chǎn)指征，宜按照病情個(gè)別考慮，應(yīng)用低位產(chǎn)鉗以縮短第二產(chǎn)程或做選擇性剖宮產(chǎn)。

（3）免疫抑制劑應(yīng)用 為了避免產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后SLE病情加重，臨產(chǎn)開始潑尼松（強(qiáng)的松）劑量加倍，并加用氫化可的松靜滴，持續(xù)至產(chǎn)后2～3天。產(chǎn)后2～4周起逐漸減少潑尼松用量。嚴(yán)重腎型SLE伴大量蛋白尿，產(chǎn)后加用環(huán)磷酰胺靜滴，每4周1次或加用硫唑嘌呤口服。肝脾大，血小板進(jìn)行性下降者，可長(zhǎng)春新堿靜滴。

（4）母乳喂養(yǎng)問題 因潑尼松可通過乳汁排出，產(chǎn)后不宜哺乳。雌激素可誘發(fā)SLE活動(dòng)，不能用以回乳。

預(yù)后SLE患者預(yù)后差，由于患病婦女迫切要求生育和近年來監(jiān)測(cè)與治療手段的改進(jìn)，采取病情緩解半年以上者允許其妊娠，可明顯降低母兒的死亡率。SLE妊娠中流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生率明顯高于正常人群。胎兒丟失是正常人群的2～3倍。

預(yù)防患者應(yīng)避免過度勞累，臥床休息，尤其需要避免日曬，防止受涼感冒及其他感染，注意營(yíng)養(yǎng)及維生素的補(bǔ)充，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。SLE對(duì)母嬰雙方均有極大危害，因此SLE病人須注意避孕。