[科普中國]-高尿酸血癥

高尿酸血癥（HUA）是指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L，即稱為高尿酸血癥。

尿酸是人類嘌呤化合物的終末代謝產(chǎn)物。嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致高尿酸血癥。本病患病率受到多種因素的影響，與遺傳、性別、年齡、生活方式、飲食習(xí)慣、藥物治療和經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度等有關(guān)。根據(jù)近年各地高尿酸血癥患病率的報(bào)道，目前我國約有高尿酸血癥者1.2億，約占總?cè)丝诘?0%，高發(fā)年齡為中老年男性和絕經(jīng)后女性，但近年來有年輕化趨勢[1]。

分類高尿酸血癥可分為原發(fā)性高尿酸血癥及繼發(fā)性高尿酸血癥。

1.原發(fā)性高尿酸血癥

（1）原因未明的分子缺陷。

（2）先天性嘌呤代謝障礙。

1）5-磷酸核苷酸-1-焦磷酸合成酶（PRPPS）活性增加，引起5-磷酸核苷酸-1-焦磷酸合成酶合成過多，尿酸產(chǎn)生過多，遺傳特征為X連鎖。

2）次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸糖轉(zhuǎn)移酶（HPRT）部分缺少，引起5-磷酸核苷酸-1-焦磷酸合成酶濃度增加，尿酸產(chǎn)生過多，遺傳特征為X連鎖。

3）次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸糖轉(zhuǎn)移酶完全缺乏，嘌呤合成增多所致的尿酸產(chǎn)生過多，見于Lesch-Nyhan綜合征，遺傳特征為X連鎖。

4）葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，嘌呤合成增多所導(dǎo)致的尿酸產(chǎn)生過多和腎清除尿酸減少，見于糖原積累病I型，遺傳特征為常染色體隱性遺傳。

2.繼發(fā)性高尿酸血癥

多種急慢性疾病如血液病或惡性腫瘤、慢性中毒、藥物或高嘌呤飲食所致的血尿酸產(chǎn)生增高或尿酸排泄障礙所致高尿酸血癥。

病因高尿酸血癥是因體內(nèi)尿酸生成過多和（或）排泄過少所致，其中又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。

1.原發(fā)性高尿酸血癥

（1）尿酸排泄減少90%原發(fā)性痛風(fēng)患者高尿酸血癥的原因與尿酸排泄減少有關(guān)，其可能機(jī)制有：①腎小球?yàn)V過減少；②腎小管重吸收增加；③腎小管分泌減少。

（2）尿酸生成過多內(nèi)源性尿酸產(chǎn)生過多的定義是：在低嘌呤飲食（420μmol/L和360μmol/L）而無關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、尿酸結(jié)石等臨床癥狀。發(fā)病率在成年男性占5%～7%。患者不曾有過痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作，只是查體時(shí)，偶然發(fā)現(xiàn)血中尿酸值偏高。

1.高尿酸血癥與痛風(fēng)

高尿酸血癥是痛風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)，但不足以導(dǎo)致痛風(fēng)，只有尿酸鹽在機(jī)體組織中沉積下來造成損害才出現(xiàn)痛風(fēng)；血尿酸水平越高，未來5年發(fā)生痛風(fēng)的可能性越大。急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)血尿酸水平不一定都高。

2.高尿酸血癥與高血壓

目前，多個(gè)流行病學(xué)研究證實(shí)，血尿酸是高血壓發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血尿酸水平每增高59.5μmol/L，高血壓發(fā)病相對危險(xiǎn)增高25%。臨床研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓患者90%合并高尿酸血癥，而繼發(fā)性高血壓患者只有30%合并高尿酸血癥，提示高尿酸血癥與原發(fā)性高血壓有因果關(guān)系。

3.高尿酸血癥與糖尿病

長期高尿酸血癥可破壞胰腺β細(xì)胞功能而誘發(fā)糖尿病，且有研究證實(shí)，長期高尿酸血癥與糖耐量異常和糖尿病發(fā)病具有因果關(guān)系。

4.高尿酸血癥與高甘油三酯血癥

國內(nèi)外的流行病學(xué)資料一致顯示，血尿酸和甘油三酯之間有相關(guān)性。關(guān)于尿酸及甘油三酯關(guān)系的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)甘油三酯是未來高尿酸血癥的獨(dú)立預(yù)測因素。

5.高尿酸血癥與代謝綜合征

代謝綜合征的病理生理基礎(chǔ)是高胰島素血癥和胰島素抵抗。胰島素抵抗使糖酵解過程及游離脂肪酸代謝過程中血尿酸生成增加，同時(shí)通過增加腎臟對尿酸的重吸收直接導(dǎo)致高尿酸血癥。代謝綜合征患者中70%同時(shí)合并高尿酸血癥。

6.高尿酸血癥與冠心病

尿酸是冠心病死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素：有研究顯示，無論性別，尿酸是普通人群冠心病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血尿酸每升高1mg/dl，死亡危險(xiǎn)性在男性增高48%，女性增高126%。血尿酸>357μmol/L是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；血尿酸>416.5μmol/L是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

7.高尿酸血癥與腎臟損害

尿酸與腎臟疾病關(guān)系密切。除尿酸結(jié)晶沉積導(dǎo)致腎小動(dòng)脈和慢性間質(zhì)炎癥使腎損害加重以外，許多流行病學(xué)調(diào)查和動(dòng)物研究顯示，尿酸可直接使腎小球入球小動(dòng)脈發(fā)生微血管病變，導(dǎo)致慢性腎臟疾病[3]。

診斷1.高尿酸血癥的標(biāo)準(zhǔn)

正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男>416.5μmol/L或女>357μmol/L。

2.高尿酸血癥的分型診斷

分型診斷有助于發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥的病因，給予針對性治療。高尿酸血癥患者低嘌呤飲食5天后，留取24小時(shí)尿檢測尿尿酸水平。

（1）尿酸排泄不良型尿酸排泄少于2.86μmol/（kg·h），尿酸清除率小于6.2ml/min。

（2）尿酸生成過多型尿酸排泄大于3μmol/（kg·h），尿酸清除率大于或等于6.2ml/min。

（3）混合型尿酸排泄超過3μmol/（kg·kh），尿酸清除率小于6.2ml/min。

考慮到腎功能對尿酸排泄的影響，以肌酐清除率校正，根據(jù)尿酸清除率/肌酐清除率比值對高尿酸血癥分型如下：>10%為尿酸生成過多型；476μmol/L給予藥物治療；無心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病的高尿酸血癥，血尿酸值>535.5μmol/L給予藥物治療。具體治療如下：

1.改善生活方式

包括健康飲食、戒煙、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和控制體重。

（1）健康飲食已有痛風(fēng)、高尿酸血癥、心血管代謝性危險(xiǎn)因素及中老年人群，飲食應(yīng)以低嘌呤食物為主，嚴(yán)格控制肉類、海鮮和動(dòng)物內(nèi)臟等食物攝入，中等量減少乙類食物攝入，進(jìn)食以甲類食物為主（如表）。

（2）多飲水，戒煙酒每日飲水量保證尿量在1500ml以上，戒煙，禁啤酒和白酒，紅酒適量。

（3）堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重每日中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)30分鐘以上。肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍。

表100g食物中嘌呤的含量

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2.堿化尿液

使尿pH維持在6.2～6.9。

3.避免用使血尿酸升高藥

如利尿劑（尤其是噻嗪類）、皮質(zhì)激素、胰島素、環(huán)孢素、他克莫司、吡嗪酰胺、煙酸等。對于需服用利尿劑且合并高尿酸血癥患者，首選非噻嗪類利尿劑，同時(shí)堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對于高血壓合并高尿酸血癥患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥。有指征服用小劑量阿司匹林的高尿酸血癥患者建議堿化尿液、多飲水。

4.降尿酸藥

（1）增加尿酸排泄的藥物****①苯溴馬隆可用于輕中度腎功能不全的高尿酸血癥患者。肌酐清除率45～60ml/min的成人每日50mg；肌酐清除率>60ml/min的成人每日50～100mg。副作用：尿酸結(jié)石、肝腎結(jié)石。②丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常者，肝損較多見。

（2）輔助降尿酸藥氯沙坦、非諾貝特。

5.積極治療與血尿酸相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素

積極控制高尿酸血癥相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖及吸煙，應(yīng)作為高尿酸血癥治療的重要組成部分。

預(yù)后1.高尿酸增加亞洲人群高血壓發(fā)生危險(xiǎn)57%，增加總死亡風(fēng)險(xiǎn)8%，增加心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)21%。

2.高尿酸增加冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)9%，增加冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)16%。

3.高尿酸增加腎功能降低風(fēng)險(xiǎn)21%，增加因慢性腎病死亡風(fēng)險(xiǎn)68%。

4.高尿酸增加腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)47%，增加腦卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)26%。

預(yù)防1.避免劇烈運(yùn)動(dòng)或損傷。

2.限制高嘌呤（內(nèi)臟，海鮮）、軟飲料和果糖；并非所有海產(chǎn)品均為高嘌呤飲食：海參、海蜇皮和海藻為低嘌呤；并非所有蔬菜均屬低嘌呤飲食：黃豆、扁豆、香菇及紫菜為高嘌呤，但不增加患痛風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。

3.禁酒，尤其是啤酒和白酒，可適當(dāng)喝紅酒。

4.控制體重。

5.多飲水，>2000ml/d，飲自來水和礦泉水（pH值6.5～8.5）；不飲純凈水（pH值6.0），臨睡前飲可防尿結(jié)石）。

6.長期堿化尿液，常用碳酸氫鈉。

參考資料：

[1].中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì).無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識(shí).中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2010，2（3）：49-55.

[2]郭立新等.痛風(fēng)，內(nèi)科學(xué).北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2012，856-864.

[3]張學(xué)武.痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎最新進(jìn)展.2012年11月，北京醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì).

[4]劉湘源，肖玉蘭，任素琴，唐麗君，張莉蕓.老年人高尿酸血癥調(diào)查及影響因素分析.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2005，9（5）：280-283.