[科普中國]-痛風(fēng)及高尿酸血癥

痛風(fēng)是一組嘌呤代謝紊亂所致的疾病，其臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥及由此而引起的痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，常累及腎臟，引起慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸腎結(jié)石形成。本病可分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性者少數(shù)由于酶缺陷引起，常伴高脂血癥、肥胖、糖尿病、高血壓病、動脈硬化和冠心病等。繼發(fā)性者可由腎臟病、血液病及藥物等多種原因引起。

多見于男性，男女之比約為20∶1，女性很少發(fā)病，如有發(fā)生大多在經(jīng)絕期后。國外報告不少病例有陽性家族史。痛風(fēng)病程頗長，未累及腎臟者經(jīng)過有效防治預(yù)后良好，但如防治不當(dāng)，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、腎結(jié)石、腎損害等嚴(yán)重后果。腎功能不全者預(yù)后較差。

臨床表現(xiàn)1.無癥狀高尿酸血癥

血清尿酸鹽濃度隨年齡而升高，有性別差異，在兒童期男女無差別，性成熟期后男性高于女性，至女性絕經(jīng)期后兩者又趨接近，因此男性在發(fā)育年齡后即可發(fā)生高尿酸血癥，而女性往往發(fā)生于絕經(jīng)期后。不少高尿酸血癥患者可以持續(xù)終生不發(fā)生癥狀，稱為無癥狀高尿酸血癥，只有在發(fā)生關(guān)節(jié)炎時才稱為痛風(fēng)。血清尿酸鹽濃度愈高，時間愈長，則發(fā)生痛風(fēng)和尿路結(jié)石的機(jī)會愈多。痛風(fēng)的發(fā)病年齡以40歲左右達(dá)最高峰。

2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

是原發(fā)性痛風(fēng)最常見的首發(fā)癥狀，好發(fā)于下肢關(guān)節(jié)，典型發(fā)作為起病急驟，數(shù)小時內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰，關(guān)節(jié)及周圍軟組織出現(xiàn)明顯的紅腫熱痛，痛甚劇烈，甚至不能忍受被褥的覆蓋。大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)滲液，并可伴有頭痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)增高等全身癥狀。多數(shù)患者在發(fā)病前無前驅(qū)癥狀，但部分患者于發(fā)病前有疲乏、周身不適及關(guān)節(jié)局部刺痛等先兆。

痛風(fēng)發(fā)作持續(xù)數(shù)天至數(shù)周可自然緩解，關(guān)節(jié)活動可完全恢復(fù)，僅留下炎癥區(qū)皮膚色澤改變等痕跡，而后出現(xiàn)無癥狀階段，即所謂間隙期，歷時數(shù)月。多數(shù)病人于一年內(nèi)復(fù)發(fā)，此后每年發(fā)作數(shù)次或數(shù)年發(fā)一次，偶有終生僅發(fā)作一次者。相當(dāng)一部分病人有越發(fā)越頻的趨勢，受累關(guān)節(jié)也越來越多，引起慢性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)畸形，只有極少數(shù)病人自初次發(fā)作后沒有間隙期，直接延續(xù)發(fā)展到慢性關(guān)節(jié)炎。

3.痛風(fēng)及慢性關(guān)節(jié)炎

未經(jīng)治療的病人，尿酸鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積增多，炎癥反復(fù)發(fā)作，進(jìn)入慢性階段后不能完全消失，引起關(guān)節(jié)骨質(zhì)侵蝕、缺損及周圍組織纖維化，使關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬、畸形、活動受限。在慢性病變的基礎(chǔ)上仍可有急性炎癥反復(fù)發(fā)作，使病變越來越加重，畸形越來越顯著，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。個別患者急性期癥狀輕微不典型，待出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形后才被發(fā)現(xiàn)。少數(shù)慢性關(guān)節(jié)炎可影響全身關(guān)節(jié)，包括肩、髖等大關(guān)節(jié)及脊柱。

4.腎臟病變

臨床所見歷時較久的痛風(fēng)病人約1/3有腎臟損害，表現(xiàn)為三種形式：

（1）痛風(fēng)性腎病 尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎組織引起間質(zhì)性腎炎，早期可僅有蛋白尿和顯微鏡血尿，且呈間隙出現(xiàn)，故易被遺漏。隨著病程進(jìn)展，蛋白尿轉(zhuǎn)為持續(xù)性，腎功能尤其濃縮功能受損，出現(xiàn)夜尿增多，尿比重偏低等現(xiàn)象，病情進(jìn)一步發(fā)展，由慢性氮質(zhì)血癥發(fā)展到尿毒癥癥群。約17%～25%痛風(fēng)患者死于腎功能衰竭。由于痛風(fēng)患者常伴有高血壓、動脈硬化、腎結(jié)石、尿路感染等疾患，所以痛風(fēng)性腎病可能是綜合因素的結(jié)果。

（2）急性腎功能衰竭 由于大量尿酸結(jié)晶廣泛阻塞腎小管腔，導(dǎo)致尿流梗阻而產(chǎn)生急性腎功能衰竭癥狀。此時如給予積極治療，如多飲水、堿性藥物、降低血尿酸等，病情常可挽回。

（3）尿路結(jié)石 原發(fā)性痛風(fēng)患者20%～25%并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，部分病人腎結(jié)石的癥狀早于關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。繼發(fā)性高尿酸血癥者尿路結(jié)石的發(fā)生率更高。細(xì)小泥沙樣結(jié)石可隨尿液排出而無癥狀，結(jié)石較大者常引起腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。純尿酸結(jié)石能被X線透過而不顯影，但混合鈣鹽較多者，可于尿路平片上被發(fā)現(xiàn)。

痛風(fēng)患者常伴高血壓、高血脂、動脈硬化、冠心病和Ⅱ型糖尿病。在年長患者的死亡原因中，心血管因素遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過腎功能不全的因素。關(guān)于痛風(fēng)與上述疾病之間的聯(lián)系，一般認(rèn)為無直接的因果關(guān)系，而可能與肥胖、飲食、飲酒等共同因素有關(guān)。限制飲食，降低體重常可使高尿酸血癥、糖尿病、高血壓和高脂血癥得到控制。

檢查1.一般化驗(yàn)檢查

（1）尿酸檢測 血尿酸水平升高，其中男性高于416μmol/L，女性高于357μmol/L。尿尿酸水平受諸多因素影響，臨床意義不大，但在鑒別尿酸生成過多或排泄減少方面有一定意義：低嘌呤飲食5天后低于600mg/24小時或普通飲食1000mg/24小時以下為尿尿酸減少。同時應(yīng)注意血肌酐、血脂及血糖。

（2）腎功能檢測 尿液PH值。

2.特殊檢查

（1）關(guān)節(jié)滑液 急性發(fā)作時，抽取滑液檢查，在光學(xué)及偏振光顯微鏡下顯現(xiàn)白細(xì)胞內(nèi)的針狀尿酸鈉結(jié)晶。中性粒細(xì)胞增高，通常為（5～75）×109/L，甚至高達(dá)1000 ×109/L。

（2）關(guān)節(jié)滑膜活檢 證實(shí)有尿酸鹽結(jié)晶存在。

3.X線檢查

（1）早期 可見軟組織腫脹，反復(fù)發(fā)作后，可逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄，痛風(fēng)石沉積，出現(xiàn)骨質(zhì)呈穿鑿樣改變，有如蟲蝕。

（2）腹部平片檢測 有無泌尿系結(jié)石。

4.雙腎B超

顯示腎結(jié)石情況，單純尿酸結(jié)石X線是不能顯影的。

診斷中年以上男性，突然發(fā)生第一跖趾、踝、膝等處單關(guān)節(jié)紅腫疼痛，伴血尿酸鹽增高，即應(yīng)考慮痛風(fēng)可能，滑囊液檢查找到尿酸鹽結(jié)晶即可確立診斷。一般診斷并不困難。

治療本病的防治，不論原發(fā)性或繼發(fā)性，除少數(shù)由于藥物引起者可停藥外，大多缺乏病因治療，因此不能根治。

1.治療目的

（1）盡快終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。

（2）防止關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)。

（3）糾正高尿酸血癥，防治尿酸鹽沉積于腎臟、關(guān)節(jié)等所引起的并發(fā)癥。

（4）防止尿酸腎結(jié)石形成。

2.急性發(fā)作期治療

患者應(yīng)臥床休息，抬高患肢，一般應(yīng)休息至關(guān)節(jié)痛緩解72小時后才可恢復(fù)活動。藥物治療越早越好，早期治療可使癥狀迅速緩解，而延遲治療則炎癥不易控制。常用藥物有以下幾種：

（1）非甾類抗炎藥 急性期首選的止痛藥物，如雙氯芬酸鈉或雙氯芬酸鉀，或塞來昔布、美洛昔康等，癥狀控制后停藥。應(yīng)用期間注意監(jiān)測血肌酐水平。

（2）秋水仙堿 非甾類抗炎藥無效時可考慮應(yīng)用，開始時小劑量口服，直至癥狀緩解或出現(xiàn)藥物副作用時停藥。用藥期間監(jiān)測不良反應(yīng)。

（3）糖皮質(zhì)激素 如果有腎功能不全的患者，急性期可以考慮糖皮質(zhì)激素。

3.間隙期及慢性期治療

（1）抑制尿酸生成藥物 別嘌呤醇，根據(jù)尿酸水平從小量開始逐漸加量。

（2）促進(jìn)尿酸排泄藥物 苯溴馬隆。

應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是降尿酸藥物可能誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎，因此在急性期不宜使用，而且此類藥物均應(yīng)從小劑量開始使用。

4.無癥狀高尿酸血癥治療

一般治療包括減肥、控制血脂、減少非必要的利尿劑應(yīng)用、控制飲食等。同時對共患的高血壓、高血脂、高血糖等病癥予以積極治療。

降尿酸藥物的應(yīng)用時機(jī)目前尚無定論。由于無癥狀高尿酸血癥的患者5%～15%發(fā)展為痛風(fēng)，如有心血管病或其他高危因素，應(yīng)在血尿酸持續(xù)高于480μmol/L時開始規(guī)律降尿酸治療。如無心血管病等高危因素，則可在血尿酸高于540μmol/L開始持續(xù)降尿酸治療。